Питание при ГЭРБ

Определение заболевания и важность диеты при ее профилактике и лечении

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это патология, связанная с появлением неприятного ощущения за грудиной в результате регургитации соляной кислоты, то есть аномальным забросом желудочного содержимого в пищевод [1].

Существует физиологический вариант желудочного рефлюкса, который протекает бессимптомно и непродолжительно и характеризуется выбросом кислоты во время или после приема пищи. При ГЭРБ происходит снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера, что увеличивает объем выбрасываемой жидкости и продолжительность симптомов, а также повреждает слизистую оболочку пищевода, способствуя появлению язв и эрозий. Недостаточность функционирования сфинктера в совокупности с медленным возвратом регургитированного содержимого приводит к еще большему изъязвлению тканей и их злокачественному перерождению.

Существенными осложнениями ГЭРБ являются стриктуры пищевода, эзофагит, злокачественные новообразования (аденокарцинома, плоскоклеточный рак, саркома), язвенные кровотечения, пищевод Баррета, которые что негативно влияют на качество жизни пациента.

Эффективная терапия ГЭРБ включает три основных аспекта: смена образа жизни (диетотерапия, соблюдение режима дня, отказ от алкоголя и курения), прием медикаментов по назначению, в тяжелых ситуациях – оперативное вмешательство. Изменение образа жизни направлено на устранение поведения, провоцирующего обратный заброс желудочного содержимого, чтобы свести к минимуму количество возникающих рефлюксов.

Диетотерапия эффективна при данной патологии и обеспечивает нормализацию функции пищевода, улучшает двигательную активность, способствует перистальтике, уменьшает частоту, силу и выраженность симптомов ГЭРБ.

Основные принципы и правила подбора и соблюдения диеты

Диетотерапия базируется на следующем принципе: ограничение или полное исключение из рациона тех продуктов, которые провоцируют слизистую оболочку пищевода, способствуя ее раздражению, или долго задерживаются в желудке, задерживая пищеварение.

Следовательно, в рацион необходимо включить продукты, которые быстро перевариваются и ускоряют перистальтику, например, содержащие грубую клетчатку (брокколи, огурцы, морковь, яблоки, кукуруза, семена льна); а также еда, которая легко усваивается, не требует дополнительной энергии для обработки и не вызывает чувства тяжести после еды, это жидкая, желеобразная, кашицеобразная по консистенции пища, приготовленная на пару или отваренная.

Также необходимо следить за температурой блюд: она должна быть приближена к температуре организма человека, так как горячая пища, температура которой более 60°С, оказывает раздражающее действие на желудок, выделяется больше желудочного сока, это задерживает эвакуацию. Холодные блюда также долго не покидают желудок, поэтому нужно избегать употребление напитков из холодильника или мороженого. Желательно также исключить обработку пищевых продуктов, которая провоцирует слизистую оболочку и увеличивает продолжительность и частоту рефлюксов, например, жареное, пряное, соленое, маринованное, блюда, содержащие соусы и острые заправки.

Питание должно быть полноценным и соответствовать определенному количеству калорий. Желательно снизить калорийность рациона за счет жиров, так как при высокой массе тела создается высокое давление в брюшной полости, которые является стимулирующим фактором для развития и прогрессирования регургитации.

Контроль пищевого поведения и привычек (регулярность и определенный режим приема пищи, скорость приема пищи и временной промежуток между приемом пищи и сном) также является одним из основных принципов диетотерапии при ГЭРБ.

Пациентам с ГЭРБ необходимо ответственно подойти к соблюдению режима питания. Существуют данные относительно времени принятия пищи в связи с воздействием кислоты на пищевод. Было обнаружено, что употребление раннего ужина снижает ночную кислотность желудка, а принятие позднего ужина увеличивает кислотный рефлюкс в положении лежа, особенно у пациентов с избыточным весом, диафрагмальной грыжей или эрозивным эзофагитом.

Допустимые продукты и блюда

Пищевые волокна захватывают и поглощают оксид азота, который находится в пище и обеспечивает снижение тонуса нижнего сфинктера пищевода, так как является тормозным медиатором. При снижении концентрации оксида азота сфинктер находится в тонусе, вероятность развития грыжи через пищеводное отверстие диафрагмы становится меньше. Употреблять клетчатку нужно более 15 г в день. Для этого следует включить в рацион муку грубого помола, отруби, больше фруктов и овощей. С осторожностью нужно подойти к выбору фруктов, так как некоторые из них являются кислыми, например, яблоки или цитрусовые, поэтому раздражают слизистую оболочку. Более безопасны кабачки, цветная капуста, баклажаны, тыква, свекла, морковь, персики, груши.

Было обнаружено, что пищевые волокна, особенно злаковые, снижают риск развития злокачественных новообразований пищевода и желудка, для которой ГЭРБ является существенным фактором риска.

Недопустимые продукты и блюда

При гастроэзофагеальной рефлюксной болезни необходимо избегать:

• приема большого количества или тяжелой пищи за 3 часа до сна;
• употребления определенных напитков:
  • алкоголя;
  • кофе с кофеином или без него;
  • энергетических напитков;
  • газировок;
• включения в рацион таких продуктов, как:
  • продуктов с высоким содержанием жиров;
  • острой и жареной пищи;
  • кондитерских изделий;
  • продуктов с ментолом;
  • кислых фруктов и ягод (в основном цитрусовых).

Потребление жирной пищи

При употреблении большого количества жирной пищи перистальтика замедляется, так как она способствует задержке нахождения ее в желудке и расслаблению пищеводного сфинктера. Жир может содержаться в пище в скрытом виде – он может быть добавлен в неё в процессе приготовления (торты, пирожные, мороженое, хлебобулочные изделия). Но полностью исключать их из рациона нельзя, так как жирные кислоты входят в состав половых гормонов, нервных волокон, участвуют во всасывании жирорастворимых витаминов. Желательно использовать растительные жиры, такие как кукурузное или подсолнечное масло (до 20 мл в сутки), которые можно добавлять в салаты.

Изжога усиливается при употреблении острой или солёной пищи и пряностей, что связано с прямым раздражением уже воспаленной нижней части пищевода. По данным Nebel и соавт., 88% пациентов сообщили, что острая пища является причиной их изжоги. Необходимо ограничить потребление соли во всех блюдах до 5 г в сутки [3]. Также желательно исключить острые приправы, такие как горчица, сырные соусы, кетчуп, соус терияки и др., маринованные продукты, лук, чеснок, продукты, содержащие ментол: мята перечная, чай с мятой, некоторые кондитерские изделия, такие как пряники или конфеты, жевательные резинки. Доказано, что жевательная резинка в течение 1 часа после приема пищи увеличивает клиренс кислоты в пищеводе и повышает рН пищевода и гортани.

Необходимо исключить из рациона кислые продукты и напитки, соки, газировки (грейпфрутовый, апельсиновый, гранатовый, яблочный). Также не рекомендуется пить виноградный или томатный сок. Разрешен сливовый или грушевый сок.

Безалкогольные газированные или энергетические напитки с кислой средой еще больше раздражают и вызывают повреждение эпителиальной выстилки стенки пищевода. Алкогольные напитки также нежелательны, так как они способствует нарушению работы нижнего пищеводного сфинктера, что еще больше усиливает регургитацию. Игристые вина растягивают желудок, увеличивая его объем и замедляя процесс пищеварения. Помимо этого, алкоголь повреждает слизистую оболочку и является причиной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Употребление некрепкого черного чая допускается с осторожностью. Кофе и крепкий чай могут спровоцировать изжогу, поэтому их рекомендуют ограничить при ГЭРБ.

Примерное меню на неделю

Существуют различные схемы диет для улучшения симптомов ГЭРБ, особенно у пациентов с другими сопутствующими состояниями. Например, у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника отмечено улучшение симптомов рефлюкса после начала безглютеновой диеты.

При наличии эрозии и язв в пищеводе, а также в желудке и двенадцатиперстной кишке, первую неделю назначается корректирующее питание вместе с антисекреторной терапией. В основе диеты лежит принцип щажения. После перехода в ремиссию пациентов переводят на стандартную диетотерапию.

Целью такого питания является обеспечение механического, химического, температурного щажения желудочно-кишечного тракта, нормализации секреции и перистальтики, улучшения общего состояния и снятия симптомов, ускорения заживления и восстановления стенки пищевода и желудка.

Средиземноморская диета характеризуется высоким потреблением овощей, бобовых, фруктов, цельного зерна, рыбы и оливкового масла, умеренным количеством алкоголя и молочных продуктов и низким содержанием красного или обработанного мяса. Диета применима при сердечно-сосудистых заболеваниях, раке и диабете. Моне и соавт. провели перекрестное исследование с участием 817 участников и обнаружили, что соблюдение средиземноморской диеты снижает риск развития симптомов ГЭРБ.

Рекомендуемое питание:

• Овощные блюда: картофель, морковь, свекла, цветная капуста; зеленый горошек. Могут быть приготовлены на пару, подаются в протертом, отварном виде.
• Мясные блюда: мясо нежирных сортов – куриная грудка, говядина, телятина, приготовленные на пару или отварные в виде котлет, фрикаделек, пюре.
• Рыбные блюда: включают нежирные сорта рыбы, обязательно удалить кожу, вареные или приготовленные на пару.
• Хлеб: предпочтительно хлеб с отрубями, а также белый пшеничный, несдобные булочки.
• Гарнир: можно включить в рацион манную, гречневую, рисовую, овсяную крупы, каши на воде или молоке, вареные макароны или вермишель.
• Молочные продукты: молоко низкой жирности, некислая сметана, свежий некислый творог.
• Фрукты и ягоды: некислые ягоды (клубника, земляника, малина), некислые фрукты (груша, персик), можно приготовить в запеченном виде.
• Супы: куриные бульоны, молочные супы, с добавлением протертых овощей, суп с вермишелью или домашней лапшой.
• Напитки: некислые соки, отвар шиповника, некрепкие чаи с сахаром, кисель.

Примерное меню:

День первый:

• первый завтрак: каша овсяная, чай с молоком сладкий, батон нарезной,
• второй завтрак: творог нежирный, яблоко запеченное,
• обед: суп картофельный, запеканка картофельная, компот из сухофруктов, батон нарезной,
• полдник: напиток из плодов шиповника, чернослив размоченный,
• ужин: биточки рыбные паровые из трески: пюре картофельное, салат из отварной из свеклы и зеленого горошка с маслом растительным, чай чёрный с сахаром, батон нарезной,
• на ночь: йогурт 1,5%.

День второй:

• первый завтрак: зеленый некрепкий чай, вчерашний хлеб с несоленым сыром,
• второй завтрак: овсяной кисель,
• обед: тушеные овощи, куриное филе на пару, грушевый сок,
• полдник: йогурт 1,5%,
• ужин: овощной салат, заправленный растительным маслом, отвар шиповника,
• на ночь: стакан кефира.

День третий:

• первый завтрак: рисовая каша на нежирном молоке, цикорий,
• второй завтрак: творожная запеканка с грушей, морс,
• обед: некрепкий куриный бульон, батон нарезной, тефтели из телятины,
• полдник: галетное печенье, смузи с бананом,
• ужин: отварное филе хека, отварные овощи,
• на ночь: стакан кефира.

День четвёртый:

• первый завтрак: сырники с нежирной сметаной, некрепкий чёрный чай с сахаром,
• второй завтрак: запеченные яблоки с мёдом,
• обед: постный борщ, батон нарезной,
• полдник: фруктовый салат,
• ужин: омлет, приготовленный на пару,
• на ночь: отвар шиповника.

День пятый:

• первый завтрак: яйцо всмятку, каша овсяная протертая, стакан молока,
• второй завтрак: кисель молочный,
• обед: бульон куриный, биточки мясные паровые, целый банан,
• полдник: суфле из моркови и творога, отвар шиповника,
• ужин: кнели рыбные паровые, отварная гречневая крупа, кисель фруктовый,
• на ночь: стакан кефира.

День шестой:

• первый завтрак: омлет паровой с овощами, стакан молока,
• второй завтрак: нежирный йогурт,
• обед: суп гречневый овощной, тефтели, приготовленные на пару, компот фруктовый,
• полдник: отвар шиповника, чернослив размоченный,
• ужин: каша рисовая молочная протертая, суфле творожное, кисель фруктовый,
• на ночь: стакан кефира.

День седьмой:

• первый завтрак: каша манная молочная, стакан кефира,
• второй завтрак: пудинг фруктовый,
• обед: суп перловый овощной, говядина тушеная, чай зеленый некрепкий с сахаром,
• полдник: отвар шиповника, ленивые вареники,
• ужин: суфле рыбное, каша гречневая молочная протертая, кисель фруктовый,
• на ночь: йогурт 1,5%.

Рекомендованное меню по средиземноморской диете [4]:

День первый:

• первый завтрак: обезжиренный греческий йогурт, ½ стакана ежевики, 3 измельченных грецких ореха,
• второй завтрак: ½ стакана малины,
• обед: сэндвич с овощами и хумусом,
• полдник: 1 груша среднего размера,
• ужин: запеченный лосось с овощным пюре,
• на ночь: 1 стакан вареной киноа.

День второй:

• первый завтрак: 1 порция овсяных хлопьев с молоком и орехами, 1 банан,
• второй завтрак: ½ стакана греческого йогурта с 1 чайной ложкой меда,
• обед: веганский боул с хумусом, гречневой лапшой и бобами,
• полдник: 2 персика,
• ужин: яичная запеканка, авокадо, нарезанное ломтиками, винегрет,
• на ночь: стакан кефира.

День третий:

• первый завтрак: смузи на завтрак, приготовленный из молока по вашему выбору, с фруктами и орехами,
• второй завтрак: пюре из авокадо, цельнозерновые крекеры,
• обед: фасолевый суп с ложкой песто,
• полдник: 1 болгарский перец, нарезанный ломтиками,
• ужин: филе лосося с оливками и баклажаном на пару,
• на ночь: стакан кефира.

День четвёртый:

• первый завтрак: яйцо-пашот с несколькими ломтиками авокадо,
• второй завтрак: курага и грецкие орехи,
• обед: салат из киноа, фасоли и овощей, подается с ломтиком цельнозернового хлеба,
• полдник: цельнозерновые крекеры,
• ужин: тушеная баранина по-мароккански с кускусом,
• на ночь: отвар шиповника.

День пятый:

• первый завтрак: греческий йогурт с семенами подсолнечника и малиной, стакан молока,
• второй завтрак: фисташки и грецкие орехи,
• обед: салат из тунца, приготовленный на оливковом масле с овощным ассорти и цельнозерновыми крекерами,
• полдник: сыр с фруктами,
• ужин: суп из белой фасоли с цельнозерновым хлебом,
• на ночь: стакан кефира.

День шестой:

• первый завтрак: чай с сахаром некрепкий, рикотта, посыпанная фруктами (ягодами, персиками или свежими абрикосами) с ложкой меда,
• второй завтрак: горсть орехов (фундук, фисташки, миндаль или их смесь),
• обед: салат из макарон по-гречески (макароны из цельного зерна с красным луком, помидорами, оливками и фетой),
• полдник: фруктовый салат,
• ужин: рагу из морепродуктов, кисель фруктовый,
• на ночь: стакан кефира.

День седьмой:

• первый завтрак: обезжиренный греческий йогурт, ½ стакана черники, 3 измельченных грецких ореха,
• второй завтрак: фруктовый салат,
• обед: лосось на пару со шпинатом и фетой,
• полдник: морковь с хумусом,
• ужин: тушеные овощи: кабачки, лук, тыква и картофель,
• на ночь: йогурт 1,5%.

Заключение

Гастроэнтерологи рекомендуют приподнимать изголовье кровати, избегать лежачего положения сразу после еды, ограничить употребление алкоголя и неправильно обработанной пищи, снизить потребление продуктов, содержащих ментол, кофеин, избыточное количество жиров; и принимать антирефлюксные препараты при лечении ГЭРБ. Данные рекомендации по изменению образа жизни эффективны при условии строгого соблюдения диетотерапии и должны быть обязательным дополнением к медикаментозному лечению ГЭРБ, назначаемому специалистом.

Список литературы

1. Lightdale, J. R., & Gremse, D. A. (2013). Gastroesophageal Reflux: Management Guidance for the Pediatrician. PEDIATRICS, 131(5), e1684–e1695. doi:10.1542/peds.2013-0421
2. Sethi, S., & Richter, J. E. (2017). Diet and gastroesophageal reflux disease. Current Opinion in Gastroenterology, 1. doi:10.1097/mog.00000000000003
3. Vemulapalli, R. (2008). Diet and Lifestyle Modifications in the Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Nutrition in Clinical Practice, 23(3), 293–298. doi:10.1177/0884533608318106
4. Wahrburg, U., Kratz, M., & Cullen, P. (2002). European Journal of Lipid Science and Technology, 104(9-10), 698–705. doi:10.1002/1438-9312(200210)104:9/10<698::aid-ejlt698>3.0.co;2-a
5. Нутрициология и клиническая диетология : национальное руководство / под ред. В. А. Тутельяна, Д. Б. Никитюка. - 2-е изд. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 1008 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6999-6.