Определение заболевания
Некалькулезный холецистит — это неспецифическое воспаление желчного пузыря, не сопровождающееся формированием конгломератов и протекающее на фоне моторно-тонических расстройств желчевыводящих путей.
Этиология — основные причины развития
В механизме развития заболевания ключевое место занимает нарушение оттока желчи, что постепенно приводит к застойным явлением, проникновению и распространению вторичной патогенной микрофлоры в органе, а также нарушению кровоснабжения стенок.
Выделяют ряд провоцирующих факторов, которые инициируют патологический процесс. К ним относятся:
- хронические заболевания ЖКТ в анамнезе;
- дискинезии желчевыводящих путей;
- различные аномалии развития билиарной системы (наличие перегибов, спаек и пр.);
- атеросклеротические изменения артерий, которые питают стенку пузыря с нарушением кровоснабжения;
- паразитарные заболевания;
- несоблюдение режима питания (приоритет фастфудам и полуфабрикатам, голодание, переедание, длительное парентеральное питание);
- гиподинамия;
- травмы брюшной полости;
- гормональные перестройки организма (пубертатный период, беременность, менопауза у женщин, ряд эндокринных заболеваний);
- заброс ферментов поджелудочной железы;
- наследственная предрасположенность;
- опущение органов ЖКТ;
- регулярные стрессовые ситуации;
- курение, злоупотребление алкоголем.
Все перечисленные состояния способны снизить моторную функцию органа, что инициирует застой желчи и вызывает асептическое воспаление пузырных стенок, после чего присоединяется вторичная инфекция.
Симптомы некалькулезного холецистита
При данной форме патологии симптоматика во многом определяется характером воспаления и тяжестью течения патпроцесса, проявления носят неспецифический характер. Среди ведущих симптомов холецистита выделяют болевой синдром, диспепсические расстройства, признаки холестаза и интоксикации, положительные пузырные симптомы.
Болевой синдром
Некалькулезный холецистит характеризуется разным типом абдоминальных болей. При остром течении процесса болевой синдром возникает в правом подреберье, для него свойственна иррадиация в правую поясничную область, лопатку. Боль резкая, схваткообразная, выраженной интенсивности. Симптоматика усиливается при переедании, употреблении алкогольсодержащих напитков.
При хронической форме локализация болевых ощущений аналогичная, но характер тупой, ноющий. Появление неприятных ощущений может быть связано с погрешностями в питании, иногда провоцирующим фактором выступает физическая нагрузка, психоэмоциональное перенапряжение.
У части пациентов диагностируется приступообразная колющая боль, проявления могут длиться от пары минут, до многих часов, это свидетельствует об обострении процесса.
Диспепсические расстройства
Проявления диспепсии, как правило, сопровождают болезненные ощущения. Пациенты жалуются на выраженный метеоризм, тошноту, снижение аппетита, иногда — рвоту, в которой часто наблюдается примесь желчи. Также отмечается нарушение стула с преобладанием запоров, изредка — диареи.
Признаки холестаза
Развиваются преимущественно при хроническом течении и тяжелых формах холецистита. Пациенты предъявляют жалобы на неудержимый кожный зуд, горький привкус во рту. Отмечается желтушность кожи и склеры, характерная пигментация, потемнение мочи, в более редких случаях — обесцвечивание кала.
Синдром интоксикации
Наиболее распространенным проявлением интоксикации является гипертермия преимущественно до субфебрильных цифр, при присоединении гнойного процесса — до фебрильных значений. Явления интоксикации сопровождаются общими астеновегетативными признаками — слабостью, тахикардией, головной болью, бледностью кожных покровов.
Пузырные симптомы
При физикальном осмотре выявляются следующие положительные пузырные симптомы:
- симптом Ортнера — выраженная болезненность при косом ударе по подреберью справа;
- симптом Месси и Мерфи— резкая болезненность в подреберье справа при акте вдоха при глубокой пальпации;
- симптом Кера — резкая болезненность при пальпации в локации проекции желчного пузыря.
Пузырные симптомы характерны только для острой формы патологии или в период обострения заболевания. Все остальные симптомы также в фазе ремиссии либо отсутствуют, либо слабо выражены.
Патогенез заболевания
Среди ключевых причин развития патпроцесса выделяют неимунные факторы (инфекция, глистные инвазии, изменение состава желчи) и аутоиммунные процессы.
Ведущая роль в инициации острой формы патологии принадлежит инфекционным агентам. Наиболее частый возбудитель — кишечная палочка, реже — кокки. Холецистит развивается и при аутолитических поражениях слизистого слоя пузыря в результате регургитации в его полость секрета поджелудочной железы. Воспаление возможно и при паразитарных инвазиях.
Но важно понимать, что инфицированная желчь самостоятельно не вызывает воспаление органа без предрасполагающего фактора — застоя желчи, именно это явление выступает пусковым механизмом патпроцесса. В итоге застойных явлений снижается барьерная функция слизистого эпителия и его устойчивость к патогенной микрофлоре. При этом непосредственно сама желчь становится зоной активного размножения микробов, которые в процессе жизнедеятельности выделяют токсины. По мере прогрессирования заболевания воспаление распространяется с пропорциональным снижением сократительной способности пузыря. В желчи образуется слизь, возможно нагноение. Если воспалительной процесс захватывает соседние ткани, развивается абсцесс. Затрудненное и нарушенное кровообращение приводит к кровоизлиянию в пузырных стенках, появляются отдельные зоны некроза.
Классификация
В зависимости от происхождения классифицируют некалькулезный и калькулезный холецистит. При первом варианте воспаление обусловлено проникновением патогенного фактора в пузырь, различными нарушениями ферментной активности, недостаточностью кровоснабжения стенок и патологиями сосудов. Калькулезный вариант спровоцирован изменениями свойств желчи, формированием конкрементов и окклюзией протоков камнями.
С учетом особенностей течения некалькулезный холецистит подразделяется на:
- острый — характеризуется яркой симптоматикой, выраженными признаками интоксикации и воспаления;
- хронический — имеет волнообразное течение с характерным чередованием обострения и ремиссии, довольно часто симптоматика выражена неярко.
По типу воспалительного процесса:
- катаральный — для данной формы свойственен выраженный отек стенок пузыря, сужение протоков, экссудативные процессы;
- деструктивный — характеризуется образованием язвенных дефектов и перфорации на стенках органа, могут присутствовать как единичные элементы повреждения, так и множественные;
- флегмонозный — сопровождается присоединением гнойного процесса;
- гангренозный — на поврежденных участках образуется некроз (омертвение) тканей.
По характеру воспалительно-деструктивного изменения:
- рецидивирующий — приступы обострения чередуются с периодами полной ремиссии;
- монотонный — ремиссии полностью отсутствуют, пациентов постоянно беспокоят симптомы холецистита;
- перемежающийся — периоды обострения патологии возникают на фоне слабовыраженных регулярных симптомов.
По тяжести течения:
- легкая форма — обострения возникают до 2 раз в год, пациентов беспокоит умеренный болевой синдром, симптоматика сохраняется около 10-12 дней, затем купируется самостоятельно;
- среднетяжелая форма — приступы обострения манифестируют до 3 раза в год, сопровождаются интенсивной болью и выраженным диспепсическим синдромом, могут развиться функциональные нарушения печени. Обострение длится в среднем 3-4 недели;
- тяжелая форма — обострения возникают более 3 раз в год, продолжительность каждого длится больше месяца, клиническая симптоматика ярко выражена, сопровождается гепатитом и панкреатитом. Консервативная терапия малоэффективна.
Чем тяжелее протекает заболевание, тем выше риск развития различных осложнений. Использование классификации позволяет разрабатывать тактические алгоритмы помощи с учетом всех особенностей холецистита.
Возможные осложнения
Своевременная и корректная терапия некалькулезного холецистита дает возможность сохранить уровень качества жизни и предотвратить развитие таких осложнений, как:
- формирование спаек и свищей;
- перихолецистит;
- реактивный панкреатит и гепатит;
- хронический дуоденит;
- эмпиема;
- гангрена;
- гнойные абсцессы в абдоминальной полости, включая локализованные на печени;
- сепсис.
Осложнения являются жизнеугрожающими, требуют госпитализации в стационар и проведения экстренного лечения.
Диагностические мероприятия
Диагностикой и лечением занимается гастроэнтеролог или терапевт. Польку симптоматика имеет неспецифический характер, назначается комплексное обследование для получения полной клинической картины патологии.
Консультативный прием
В рамках обследования пациента гастроэнтеролог определяет характер и тип патологии. На первичной консультации врач собирает детализированный анамнез, проводит детализированный физикальный осмотр и на основании полученных данных выставляет предварительный диагноз. Для его подтверждения и определения специфики выписывается направление на прохождение инструментальных и лабораторных исследований.
Лабораторная диагностика
Всем пациентам назначается клинический минимум, включающий:
- клинический анализ крови — со стороны периферической крови диагностируются изменения воспалительного характера: разной степени лейкоцитоз, нейтрофилез, значительное повышение СОЭ, иногда — токсическая зернистость нейтрофилов;
- биохимический профиль крови — в анализах отмечается диспротеинемия, повышение тимоловой пробы, фибриногена, аминотрансфераз, фосфатазы;
- копрологические исследования;
- бактерио-, био- и цитохимическое исследование дуоденального содержимого — диагностируется снижение относительной плотности, желчных кислот, билирубина, увеличение вязкости, сдвиг рН в кислую среду;
- общий анализ мочи.
В период ремиссии изменения могут отсутствовать или иметь небольшие отклонения от физиологической нормы.
Инструментальная диагностика
Информативными и диагностически значимыми являются данные инструментальных исследований. Для получения полной картины заболевания могут быть назначены:
- УЗИ желчного пузыря — методика позволяет определить форму и точный размер пузыря, измерить толщину его стенок, проанализировать сократительную функцию, выявить аномалии развития;
- холецистохолангиография — дает возможность диагностировать нарушения двигательной функции полностью всей системы выведения желчи, выявить возможные деформации и воспалительные изменения;
- МРТ — исследование визуализирует зоны усиленной энергетической яркости в области желчного пузыря, деструктивные нарушения и аномалии развития;
- эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография — визуализирует всю желчевыводящую систему, позволяет выявить дефекты наполнения. Помимо диагностических задач ЭРХПГ дает возможность провести лечебные мероприятия (например, папиллосфинктеротомию);
- фиброгастродуоденоскопия — позволяет детально проанализировать состояние слизистой верхних отделов ЖКТ, в процессе процедуры осуществляется забор желчи для последующего исследования;
- дуоденальное зондирование — согласно клиническим рекомендациям метод имеет историческое значение.
При необходимости могут быть назначены дополнительные исследования.
Лечение заболевания
Ключевые цели терапии — снятие обострение, коррекция моторных нарушений, ликвидация диспепсических расстройств, болевых и воспалительных проявлений.
Немедикаментозное лечение
При интоксикационном синдроме и выражений лихорадке назначается постельный режим, при стабилизации состояния ограничения постепенно снимаются.
Тактика лечения включает следующие позиции:
- Соблюдение диеты. Щадящая диетотерапия является важнейшим пунктом лечения. Пациентам показан стол №5, подразумевающий учащенный график питания (5-6 приемов пищи в день), но малыми порциями с исключением жирных ингредиентов, жареных и копченых блюд, маринадов и пряностей. Суточная калорийность должна соответствовать физиологическим потребностям.
- Употребление минеральной воды. Напитки стимулируют секрецию желчи и ее выведение, а также уменьшают вязкость секрета и разжижают его. Рекомендованы Ессентуки №4, №17, Боржоми. Необходимый объем воды рассчитывается из расчета 3 мл жидкости на 1 кг веса.
- Лечебная физкультура. Значительно улучшает желчный отток и является обязательным элементом при ведении пациентов с хроническими формами заболевания.
- Физиолечение. Проводится в период ремиссии. Показаны грязевые аппликации на зону правого подреберья, электрофорез с магнием.
Также пациентам с длительным течением холецистита, с частыми периодами обострения рекомендовано санаторно-курортное лечение (обязательно детям и пожилым людям).
Медикаментозная терапия
Лекарственная терапия зависит от этиопатогенетического фактора. Выбор лекарственных средств, длительность их приема и дозировку определяет только врач на основании данных клинической картины.
При бескаменном холецистите могут назначаться следующие лекарственные группы:
- антибиотики — прием показан только в период обострения. Стартовая терапия назначается эмпирически с учетом вероятных возбудителей патологии;
- ферменты — назначаются при наличии симптомов дуоденальный гипертензии и признаков нарушения пищеварения;
- желчегонные препараты — используются в терапии с учетом моторики билиарного тракта. Холеретики рекомендованы в фазе ремиссии и на этапе стихания воспаления;
- анальгетики — прописываются при выраженном болевом синдроме;
- антиэметики — назначаются при частых эпизодах рвоты;
- противопаразитарные — при наличии глистных инвазий;
- спазмолитики — показаны для коррекции нарушений моторики;
- глюкокортикостероиды — прием обоснован при аутоиммунном генезе холецистита.
При необходимости проводится коррекция метаболических и водно-электролитных расстройств, дезинтоксикация и десенсибилизация.
Индикаторами результативности лечения являются: восстановление моторных нарушений, минимизация или полное отсутствие периодов обострение, ликвидация синдромов заболевания.
Хирургические методы лечения
В клинических ситуациях, когда отсутствует положительный эффект от консервативной терапии, патология протекает с частыми рецидивами и повышенным риском осложнений, проводится операция. При осложненных формах выполняют лапароскопическую холецистэктомию. Полостная операция проводится только при осложненных формах заболевании, а также при наличии у пациента механической желтухи, ожирения.
Прогноз и профилактика
Специфическая профилактика не разработана. К общим профилактическим мероприятиям относится соблюдение основ рационального питания, борьба с гиподинамией, отказ от вредных привычек, повышение иммунитета, избегание стрессов и своевременное санирование инфекционных заболеваний. Пациентам с уже диагностированным бескаменным холециститом необходимо проходить регулярные профосмотры и соблюдать врачебные назначения в целях предотвращения периодов обострения и развития осложнений. Прогноз для жизни при неосложненном течении патологии благоприятный.
Выводы
Некалькулезный холецистит — это неспецифическое воспаление желчного пузыря без формирования конгломератов (камней). Ведущее значение в развитии патпроцесса имеет застой желчи с последующим развитием инфекционного процесса, нарушением кровоснабжения органа и моторики желчевыводящих путей. При отсутствии корректного лечения воспаление распространяется на соседние структуры и органы, развиваются осложнения.
В рамках диагностических мероприятий проводится физикальный осмотр, назначается клинический лабораторный минимум и инструментальные исследования. Ведущие симптомы заболевания — боль, диспепсические расстройства, интоксикация.
Тактика лечения определяется с учетом этиологического фактора и включает диетотерапию, физиолечение, лечебную гимнастику, прием лекарственных веществ, санаторно-курортное лечение. При тяжелых и запущенных формах проводится операция по поводу удаления желчного пузыря. При отсутствии осложнений прогноз для жизни благоприятный.
Список использованной литературы:
- Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2020
- Заболевания желчного пузыря. Холецистит, холангит. А. В. Седов, - 2010
- Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А. В. Калинина, А. И. Хазанова; Гл. воен. клин. госпиталь им. Н. Н. Бурденко. – М.: Миклош, 2007. – 600 с. 616.3 Г 22
- Иванченкова Р. А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. М. Атмосфера, 2008.3 - 416;
- Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести», 2005.
