Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) — довольно распространенная гепатобилиарная патология, диагностируемая у более 20% взрослых женщин, 8% мужчин и около 60% детей школьного возраста, причем девочки подвержены заболеванию в 3-4 раза больше мальчиков.

Заболевание во многих случаях сочетается с другими поражениями ЖКТ, например, хроническим гастритом, холециститом, ЖКБ, панкреатитом, язвенной болезнью и др. Нередко дискинезии желчных путей сопутствуют воспалительные процессы в брюшной области, в малом тазу — сальпингоофорит, хронический аппендицит и пр. 

В группу риска по дискинезии входят женщины молодого и среднего возраста, а также люди астенического телосложения с симптомами астено-невротических расстройств.

Определение заболевания

Дискинезия желчных путей — симптомокомплекс, который обусловлен нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку и развивающийся вследствие моторно-тонической дисфункции всего билиарного тракта (желчный пузырь, желчные протоки и их сфинктеры).


Этиология и патогенез

Развитие клинической симптоматики, свойственной для дискинезий, связано с нарушением эвакуации желчи. В результате дискоординированного сокращения мышечных волокон, недостаточной сократимости мышц или слабости сфинктеров протоков нарушается отток желчи.

Дискинезии желчных путей делятся на первичные и вторичные. В гастроэнтерологии под первичными понимают нарушения оттока желчи без наличия диагностированных органических изменений структур желчевыделительной системы, такие патологии занимают 10-15% от общего количества дискинезий. Чаще всего провоцирующими факторами выступают следующие состояния:

  • психоэмоциональные перегрузки — депрессии, неврозы, истерические реакции, навязчивые состояния и пр.;
  • нарушение режима питания;
  • злоупотребление алкоголем и табачными изделиями;
  • гормональные нарушения — предменструальный синдром, патологии щитовидной железы, прием соматостатинов и комбинированных контрацептивов, сахарный диабет, беременность;
  • органическое повреждение мозга, что особенно актуально в области гипоталамуса;
  • малоподвижный образ жизни.

Вторичные дисфункциональные расстройства развиваются при таких патологиях, как:

  • патологии печени и билиарного тракта — ЖКБ, цирроз, хронический холецистит, различные гепатиты;
  • заболевания двенадцатиперстной кишки — язвенное поражение, дуоденит;
  • послеоперационные состояния, например, холецистэктомия, резекция желудка;
  • системные болезни — целиакия.

Провоцирующим фактором дискинезии могут выступать глистные инвазии, дисбактериоз, хронические очаги воспаления, аллергические реакции, аномалии развития структур желчевыводящей системы.


Симптомы заболевания

Ключевые клинические проявления при дисфункциональных расстройствах билиарного тракта — это болевой, диспепсический холестатический синдромы, психо-невротические расстройства. 

Для гиперкинетической дискинезии характерно появление таких симптомов, как:

  • интенсивная приступообразная боль с локализацией в правом подреберье, при высокой интенсивности отмечается иррадиация в правое плечо и лопатку. Длительность болезненных проявлений составляет в основном не более получаса, возникновение приступа связано со стрессовыми ситуациями, погрешностями в диете, а также с активными физическими нагрузками;
  • диспепсия — тошнота, реже рвота, отрыжка, нарушения стула, после приема сладкой пищи может появится изжога;
  • вазомоторные нарушения — тахикардия, кардиалгия, гипотония;
  • полиурия;
  • нейровегетативный проявления — раздражительность, головные боли, нарушения сна, бледность кожных покровов, холодный липкий пот;
  • пальпаторно на высоте приступа определяется положительный симптом Кера.

При гипокинетический дискинезии на первый план выходит постоянная ноющая боль в области правого подреберья тупого характера, чувство тяжести и растяжения в эпигастрии. После приема пищи болевой синдром и другие неприятные ощущения ослабевают. Также пациентов беспокоит:

  • отрыжка горечью;
  • нарушение аппетита;
  • резкая потеря веса;
  • чередование запоров и поносов;
  • изменение цвета кала — он приобретает светлый окрас;
  • потемнение мочи;
  • пожелтение склер;
  • выраженный кожный зуд;
  • желтый налет на языке

При гипертонически-гиперкинетической дискинезии боли обычно кратковременные, схваткообразные со стандартной иррадиацией. Может наблюдаться тошнота, рвота, признаки ваготонии, а также спастические запоры. При дисфункции сфинктера Одди симптоматика соответствует гипермоторной форме, но с отклонениями от физиологической нормы даже при отсутствии приступа в биохимическом анализе крови (повышение трансаминаз, конъюгированного билирубин и щелочной фосфотазы).

Тумасова Анна Валерьевна
Задайте вопрос специалисту
Наши врачи ответят на любые интересующие вас вопросы
Тумасова Анна Валерьевна
Врач гастроэнтеролог

Классификация и стадии развития

В вопросах классификации до сих пор существуют некоторые расхождения. В последние года понятие ДЖВП становится более унифицированным и обозначенным, чему способствуют такие моменты, как накопление научного опыта, активная деятельность международных экспертных советов, а в частности — усовершенствование Римских критериев диагностики. 

Согласно классификации прошлых десятилетий было принято выделять следующие формы дисфункции:

  • гипокинетическая форма дискинезии желчного пузыря;
  • гиперкинетический вариант дискинезии желчного пузыря;
  • дискинезия желчных путей.

Кроме этого, указывалось их первичное или вторичное поражение. 

В 2016 году была предложена новая классификация дискинезий на основании данных EPISOD и иных исследований, а также изменены Римские критерии VI функциональных билиарных расстройств. Согласно новым клиническим рекомендациям классификация следующая:

  • Е1 — билиарный болевой синдром;
  • Е1а — дисфункция желчного пузыря;
  • Е1b — дисфункция сфинктера Одди билиарного типа;
  • Е2 — дисфункция сфинктера Одди панкреатического типа.

При отсутствии четких диагностических признаков дисфункции желчного пузыря или сфинктер Одди выставляется диагноз функционального нарушения в виде билиарной боли. В качестве синонима «дисфункция желчного пузыря» допустимо использовать «акалькулезная холецистопатия». Понятия «гипокинетическая» и «гиперкинетическая» используются, но не выставляются в диагнозе.

Возможные осложнения

При нарушении эвакуации желчи формируются благоприятные условия для образования микролитов, из которых в дальнейшем могут образоваться конгломераты, в итоге разовьется желчекаменная болезнь.

Довольно частое осложнение дискинезии — хронический холецистит, развивающийся на фоне присоединения вторичной инфекции с выраженными патологическими изменениями структур желчевыводящего тракта. Вследствие инфекционного поражения желчевыводящих протоков зачастую развивается холангит.

При желчном застое может наблюдаться синдром механической желтухи, который сопровождается выраженной интоксикацией и печеночной энцефалопатией. Недостаточное поступление желчи непосредственно в кишечник приводит к появлению синдромов мальабсорбции и мальдигестии. Опасной проблемой при дисфункции сфинктер Одди представляется риск появления атак острого панкреатита.

Диагностика заболевания

Консультативный прием

Диагностика и лечение дискинезии начинается с приема гастроэнтеролога. После детального сбора анамнеза врач проводит осмотр пациента, особое внимание при этом уделяется кожным покровам, ротовой полости. Также в обязательном порядке обследуется грудная клетка и область живота с использованием пальпации, перкуссии и аускультации для выявления специфических синдромов патологии. После этого доктор выставляет предварительный диагноз и направляет пациента на дообследование  с целью подтвердить или исключить предполагаемое нарушение.

  • 1
1
Лякишева Римма Владимировна
К.м.н., Заслуженный врач РФ, врач гастроэнтеролог, гепатолог
Стаж
более 30 лет
Лякишева
Римма Владимировна
Лякишева Р. В.
  • 3
3
Петриченко Ольга Вадимовна
Врач гастроэнтеролог
Стаж
более 7 лет
Петриченко
Ольга Вадимовна
Петриченко О. В.

Инструментальная диагностика

В стандарты инструментальной диагностики дискинезии входят:

  • УЗИ брюшной полости — позволяет исключить органические патологии (например, ЖКБ, новообразования);
  • УЗИ желчного пузыря — дает возможность проанализировать изменения объема пузыря, а также выявить наличие гиперэхогенной взвеси;
  • ультразвуковая холецистография с желчегонным завтраком — необходима для адекватной оценки показателей моторной и эвакуаторной функций;
  • динамическая сцинтиграфия — проводится при введении пациенту радиофармпрепарата, позволяет оценить выделительную способность печени, оценить проходимость желчевыводящих протоков, а также степень сокращения пузыря. Дополняется пробой с холецистокинином;
  • ретроградная холангиопанкреатография — применяется для оценки билиарной системы, позволяет обнаружить конкременты, расширенные желчевыводящие протоки, стеноз. Используется для дифдиагностики функциональных нарушений от органических процессов;
  • дуоденальное зондирование — назначается для уточнения характера секреции и ритма желчеотделения;
  • гастроскопия с визуализацией двенадцатиперстной кишки (область большого сосочка) — позволяет исключить язвенную болезнь как фактор развития клинической симптоматики.

В ряде случаев может быть выполнена МРТ — рекомендуется в качестве уточняющей диагностической методики при недостаточной информативность иных инструментальных исследований. Иногда может быть назначена ЭРХПГ.

Один из методов диагностики дискинезии жёлчных путей — УЗИ брюшной полости
Один из методов диагностики дискинезии жёлчных путей — УЗИ брюшной полости

Лабораторная диагностика

Лабораторные методики при дискинезии представляют больше вспомогательное значение:

  • общий анализ крови, как правило, остается в пределах физиологической нормы, признаки воспаления могут указывать на осложненное течение дисфункции;
  • в общем анализе мочи при наличии синдрома желтухи определяется билирубинурия;
  • в биохимическом анализе крови диагностируется повышение АСТ, ЩФ, холестерина, более редко — липопротеинемия и билирубинемия;
  • при манометрии сфинктера Одди отмечается повышение давления свыше 40 мм.рт.ст.

Также необходимо сдать копрограмму на наличие паразитарных инфекций.

Лечение

Ключевая цель лечебной тактики при дискинезии желчевыводящих путей — это восстановление физиологического оттока желчи и предотвращение ее застоя в системе.

Медикаментозное лечение

С учетом этиологического фактора, классификации, степени выраженности дисфункции, гастроэнтеролог назначает рациональную схему лечения.

При гипотонической, гипокинетической формах показан прием:

  • холеретиков — облегчают процесс оттока желчи;
  • холекинетиков, не обладающих спазмолитическим эффектом;
  • тюбажи.

При гипертонической, гиперкинетической формах назначают:

  • холеспазмолитики — направлены на снижение гипертонуса мышц желчевыводящих путей;
  • седативные препараты для купирования нейровегетативный проблем;
  • слепое дуоденальное зондирование.

Пациентам с выраженной висцеральной чувствительностью, активными психогенными болями показаны трициклические антидепрессанты по согласованию с психотерапевтом.

Всем больным назначается заместительная терапия ферментами, которая направлена на нормализацию полостного пищеварения. Схема подбирается индивидуально с учетом кислотообразующей функции желудка, а также внешнесекреторной деятельности поджелудочной железы.

Учитывая риск развития микроэкологических нарушений в тонком кишечнике, при наличии микробной контаминации в intestinum tenue, целесообразно проведение деконтаминирующей терапии. Чтобы достичь максимальный эффект, назначаются невсасывающиеся в кишечнике антибиотики или кишечные антисептики с последовательным или одновременным применением про- и пребиотиков.

Физиолечение

В качестве вспомогательной терапии при дискинезии показано проведение физиопроцедур:

  • диадинамометрия;
  • СМТ-терапия;
  • электрофорез с сульфатом магния;
  • ультразвук низкой интенсивности;
  • аппликации озокеритом и парафином.

Применяется тяже иглоукалывание, гирудотерапия и точечный массаж. Показано адаптированное санаторно-курортное лечение.

Режим питания и диета

Диетотерапия при дискинезии желчных путей базируется на соблюдении ряда правил:

  • дробное питание порциями не менее 5-6 раз в стуки небольшого объема;
  • придерживание щадящих способов обработки пищи — парового приготовления, тушения;
  • отказ от копченой и жирной пищи;
  • исключение случаев переедания.

Также рекомендован прием минеральных вод — при гипомоторной форме с высокой минерализацией (большим содержанием солей), при гипермотроном типе - с низкой минерализацией (с минимальным содержанием солей).

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия сводятся к соблюдению таких рекомендаций, как:

  • нормализация рациона питания;
  • достаточное потребление жидкости;
  • избегание стрессов, своевременная борьба с тревожными состояниями;
  • нормализация массы тела;
  • отказ от гормональных контрацептивов, а также препаратов соматостатина;
  • регулярная физическая активность;
  • своевременная диагностика и лечение патпроцессов ЖКТ;
  • соблюдение принципов диспансерного наблюдения при наличии хронических патологий пищеварительной системы.

Комплексное лечение дискинезии в большинстве случаев позволяет достичь стойкой ремиссии, отсюда прогноз для жизни благоприятный. Осложнения развиваются в запущенных клинических случаях и при наличии интеркуррентной патологии тяжелой степени.

Заключение

Таким образом, ДЖВП — это функциональное расстройство билиарного тракта, обусловленное нарушением моторики пузыря, желчных путей и процесса желчеотделения. Патпроцесс может развиваться по гипо- гиперкинетическому или смешанному типу. Ключевыми проявлениями выступают билиарная боль, диспепсический, холестатический синдромы, а также неврозоподобные симптомы.

Диагностика дискинезии включает инструментальные и лабораторные методы, последние из которых являются вспомогательными. Положительный эффект от лечения в большинстве случаев достигается при консервативном подходе, включающем медикаментозную терапию, диету, санаторно-курортное лечение и физиотерапию. В тяжелых осложненных случаях может быть выполнено оперативное вмешательство. При соблюдении всех рекомендаций прогноз для жизни при дискинезии благоприятный.

Список использованной литературы

  1. Гастроэнтерология. Национальное руководство /2020.-714
  2. Григорьева И.Н. Основные факторы риска желчнокаменной болезни// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2007.-Т17,№ 6,17-21.
  3. Иванченкова Р.А.Хронические заболевания желчевыводящих путей. М.Атмосфера, 2008.3 - 416;
  4. Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение: руководство для врачей / под ред. А.В. Калинина, А.И. Хазанова; Гл. воен. клин. госпиталь им. Н.Н. Бурденко. – М.: Миклош, 2007. – 600с. 616.3 Г22
  5. И.М.Щербенков. Дискинезия желчевыводящих путей: возможности терапии. Справочник поликлинического врача. 2012; 11: 50–54.3.
  6. Болезни печени и желчевыводящих путей. Руководство для врачей. Под ред. В.Т.Ивашкина. М.: Изд. Дом «М-Вести», 2005.
Содержание