Спазм пищевода

Этиология

Существует несколько предположительных причин эзофагоспазма, но точная этиология до сих пор не ясна. Среди них выделяют:

• нарушение иннервации органа;
• нарушение работы мышц;
• заброс кислоты из желудка, в том числе хроническая изжога из-за гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ);
• употребление очень холодных или очень горячих напитков или пищи.

Признаки и симптомы

Дисфагия, боль в груди, отрыжка и изжога связаны с эзофагоспазмом, но клиническая картина заболевания остается неоднородной и неспецифичной. 

Дисфагия – это ощущение, связанное с замедлением прохождения пищи по пищеводу из-за наличия препятствия на пути в желудок. Если к этому симптому присоединяется болевой синдром, то такое состояние называют «одинофагией». Пищеводная дисфагия может возникать в данном случае при прохождении через пищевод пищи различной консистенции: как твердой, так и жидкой. В некоторых случаях прохождение твёрдой пищи оказывается лучше, чем жидкой. Такой феномен получил название «парадоксальной дисфагии». Со временем дисфагия прогрессирует, поэтому необходимо исключить опухолевые поражения органа или ахалазию. Если отсутствует отрыжка и изжога, то в дифференциальный ряд возможных заболеваний следует включить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), при которой этих симптомов нет. 

Боль при спазме пищевода локализуется за грудиной, она резкая и интенсивная, может иррадиировать вверх до шеи, нижней челюсти, в эпигастральную область и плечевой пояс, начинается спонтанно, обычно в момент принятия пищи. Стрессовая ситуация нередко провоцирует боль. Боль по продолжительности разная: продолжается от начала до окончания приема пищи или может затянутся до нескольких часов после приема. По частоте боль также варьируется: она может возникать несколько раз во время еды или, наоборот, появляться всего один – три раза в месяц. Если боль сильная, то она приносит дискомфорт и ощущение «кома» за грудиной или чувства «распирания». 

Иногда боли могут стать очень резкими, давящими или сжимающими по характеру, поэтому их можно спутать с приступом стенокардии. В отличие от стенокардии болевой синдром при спазме связан не с физической нагрузкой, а с употреблением пищи. Также отличить спазм от ишемической болезни сердца можно с помощью ЭКГ, проведённого во время приступа. Интересно, что боль и в том, и в другом случае купируется нитроглицерином, так как он является вазодилататором и по совместительству донором оксида азота, который расслабляет мышцы пищевода, поэтому симптоматика эзофагоспазма ослабевает [9]. 

Патогенез и этиология

Нарушение тормозных механизмов

Доминирующая концепция патофизиологии заключается в том, что происходит нарушение тормозной иннервации, приводящее как к преждевременным, так и к быстро распространяющимся или одновременным сокращениям. 

Первичная перистальтика начинается с ротоглотки. В проксимальном отделе пищевода возникает последовательное сокращение, запрограммированное двигательными нейронами в продолговатом мозге, во многом такое же, как и при сокращении глотки. Но в дистальном отделе пищевода, состоящем преимущественно из гладкой мускулатуры, сокращение опосредуется возбуждающими и тормозящими ганглионарными нейронами. Кроме того, существует нейронный градиент, согласно которому увеличивается доля тормозных ганглиозных нейронов в дистальном направлении. 

Оксид азота (NO) является доминирующим нейромедиатором, который опосредует ингибирование пищевода. Введение доноров NO увеличивает дистальную латентность у пациентов с эзофагоспазмом и уменьшает амплитуду дистального сокращения.

Несколько исследований показали, что дефицит тканевого оксида азота может нарушать тормозную иннервацию и приводить к одновременным сокращениям, а также возможному аномальному расслаблению пищеводно-желудочного перехода. 

Толщина мышц пищевода

Структурные изменения, наблюдаемые в мускулатуре пищевода у пациентов с эзофагоспазмом неспецифичны. Недавние наблюдения Пехливанова и др. с использованием высокочастотного внутрипросветного ультразвука позволяют предположить, что у пациентов с данной патологией есть увеличение толщины гладкой мускулатуры пищевода. 

Последствия спазма для функции пищевода

Одним из потенциальных последствий интенсивных сокращений пищевода является нарушение прохождения пищеводного болюса, что может объяснить появление дисфагии. В таких случаях болюс оказывается зажатым в спастическом сегменте, потому что определенная часть пищевода сокращается преждевременно, и времени для прохождения болюса недостаточно. Однако Тутуян и др. показали, что у 55% пациентов с эзофагоспазмом, определяемым с помощью обычной манометрии, наблюдалось полное прохождение болюса при тестировании с многоканальным внутрипросветным импедансом. Одно из объяснений, предложенных авторами для такой высокой частоты полного прохождения болюса, состояло в том, что существуют альтернативные этиологические факторы этого состояния.

Механизмы, с помощью которых одновременные сокращения могут вызывать боль в груди, изучены недостаточно хорошо. Амплитуда сокращений может иметь значение. Тутуян и соавт. продемонстрировали, что у пациентов с эзофагоспазмом и с болью в груди сокращения пищевода были с большей амплитудой, чем у пациентов с дисфагией или ГЭРБ.

Эпифренические дивертикулы могут быть следствием эзофагоспазма. Доказано, что у большинства пациентов с эпифреническими дивертикулами обнаруживаются нарушения моторики пищевода (ахалазия, эзофагоспазм, «пищевод щелкунчика» или другие неспецифические нарушения моторики). 

Альманса и соавт. отметили, что пациенты со спазмом имеют несколько сопутствующих заболеваний, таких как гипертония, диабет и психические расстройства (депрессия и тревога) [3]. 

Классификация

Исходя из клинических данных, эзофагоспазм подразделяется на первичный и вторичный. Первичный спазм пищевода связан с психогенной природой, возникает преимущественно при стрессовых ситуациях. Вторичный появляется рефлекторно, когда гиперчувствительная слизистая оболочка органа контактирует с раздражителями на фоне уже существующего органического заболевания (эзофагит, язва, рак) и дает гиперреактивный ответ. 

Лечить вторичный спазм легче, потому что необходимо устранить основное провоцирующее заболевание, а заболевание первичной этиологии тяжелее поддается терапии.

Другие варианты классификаций:

• по протяженности спазмы могут быть сегментарные (чаще в дистальном сегменте, распространяются в пределах 1 см) и диффузные; 
• по силе: поверхностные (амплитуда менее 0,3 см), средние (0,3-0,5 см), глубокие (более 0,5 см); 
• по продолжительности: краткосрочные (1-2 секунды) и длительные (3-6 секунд) [9].

Диагностика

Осмотр врача

При первичном эзофагоспазме пациент находится в состоянии психоэмоционального напряжения: ярко проявляется ипохондрический синдром, при котором больной жалуется на болевые ощущения и нарушение пищеварения, он чрезмерно обеспокоен своим состоянием, все телесные ощущения значимы, он поглощен процессами, происходящими в организме, это вызывает сильное беспокойство за состояние физического благополучия у пациента. 

Необходимо исключить вялотекущую или манифестную шизофрению, поражения центральной нервной системы различной природы, влияние возбуждающих веществ.

Уместно провести психодиагностическое обследование, побеседовать с пациентом, попросить его ответить на наводящие вопросы (по опроснику Спилберга или Бека), применить госпитальную шкалу тревоги и депрессии. 

Нарушение вегетативной нервной системы зависит от того, преобладает ли парасимпатическое или симпатическое влияние. Для больных с ваготонией характерны приступы боли в области сердца, потоотделение, нарушение аппетита, непереносимость душных помещений, иногда появляется ощущение нехватки воздуха. При осмотре могут быть выявлены похолодание и синюшность дистальных части тела, в том числе и конечностей, «мраморность» кожи, красный дермографизм, гипотония, нарушение ритма, приглушение тонов сердца. 

При преобладании симпатических влияний больные жалуются на учащенное сердцебиение, тяжесть в груди, чувство жара, онемение по утрам, плохую переносимость жары, тошноту и рвоту. Обычно такие пациенты являются астениками, характерна тахикардия, белый дермографизм, гипертония.

На фоне данной симптоматики может возникнуть вегетативный криз, причинами которого могут стать эмоциональные и физические нагрузки, перенапряжение, инфекции, метеозависимость и резкие смены погоды, которые вызывают нарушения вегетативной регуляции. 

Лабораторная диагностика

Патогномоничных лабораторных признаков нет, исследуют стандартный набор анализов крови и мочи для выявления сопутствующих патологий [8].

Инструментальная диагностика

В качестве основных инструментальных исследований необходимо выбрать рентгенологическое и эндоскопическое исследование. С помощью них можно исключить другие органические поражения пищевода, такие как рак пищевода, ахалазию кардии, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, ГЭРБ, склеродермию и другие, а также выявить наличие эзофагоспазма.

Рентгенологическое исследование

Основные рентгенологические признаки: спастические сокращения (сегментарные, чаще дистальные, или диффузные, распространенные); искривление из-за спазма, напоминающее по форме штопор, по этому признаку пищевод называют «штопорообразным», «чёткообразным» или «пищеводом щелкунчика»; ограничение и задержка движения контраста по органу; «маятникообразные» движения контрастного вещества в спазмированной зоне (в литературе явление обозначается термином «танец контрастного столба») [2].

Проведение инструментальных исследований для выявления этой патологии осложняется тем, что оно связано прежде всего с функциональными нарушениями, которые могут прекратиться к моменту обследования. В целях успешного обнаружения патологии используют рентгеноконтрастные вещества: взвесь сульфата бария, подкисленная лимонной кислотой или разведённая хлористоводородной кислотой.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое исследование также эффективно для диагностики эзофагоспазма, который чаще всего виден как перистальтические волны или кратковременное сужение просвета пищевода на определённом участке. Однако бывают случаи, когда проводник эндоскопа не проходит через спазмированную зону, что затрудняет проведение исследования. 

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода считается золотым стандартом в диагностике пациентов с подозрением на спазм пищевода.

Обнаруживаются спастические волны высокой амплитуды и одновременные сильные сокращения пищевода. Если спазм имеет диффузный характер распространения, то сокращения мышц будут дискоординированными, прерывистыми, связаны с длительным сжатием пищевода, вызванным глотанием. Если спазмы сегментарные, то сокращение будет на определенном ограниченном участке. Также можно заметить эпизоды нормализации перистальтики. Если боль долгое время не проходит, а инструментальные исследования дают нормальные показатели, для подтверждения диагноза используют суточную манометрию пищевода. 

В 1984 году Рихтер и Кастелл призвали к переоценке диагностических критериев спазма и подчеркнули важность дискоординированных одновременных сокращений, вызванных глотанием, в качестве отличительного диагностического критерия этого расстройства [3]. 

В дополнение к этим критериям были описаны другие манометрические признаки, названные «сопутствующими признаками спазма», которые включают повторяющиеся сокращения и многопиковые (≥3 пиков) сокращения.

Недавно в качестве нового и надежного показателя для измерения спазма была представлена дистальная латентность (ДЛ). ДЛ определяли как время между расслаблением верхнего пищеводного сфинктера, вызванным глотанием, и точкой замедления сокращения в том отделе пищевода (чаще дистальном), где скорость распространения замедляется. Считается, что ДЛ отражает активность тормозных нейронов, участвующих в определении времени сокращения в дистальном отделе пищевода. 

Лечение

Консервативная медикаментозная терапия в основном направлена на устранение симптоматики и включает следующие группы препаратов: 

• антагонисты кальция – нифедипин, 
• нитраты – изосорбида динитрат, нитроглицерин,  
• спазмолитики – папаверина гидрохлорид, 
• холинолитики – атропина сульфат, бускопан.

Препараты назначаются за 30 минут до принятия пищи. При наличии тяжелых органических поражений и стойкого болевого синдрома рекомендуют парентеральное введение.

При первичном эзофагоспазме основное место занимают препараты с анксиолитическим и вегетотропным действием, а при вторичном – препараты, направленные на лечение органического повреждения. 

Антидепрессанты, особенно трициклические препараты в низких дозах (амитриптилин), также применимы в терапии.

Эффективность лечения во многом зависит от пациента и его добросовестности. Особую группу составляют пациенты с психоневротическими расстройствами и ипохондрическим синдромом, которые не хотят принимать препараты, так как опасаются их побочных действий из-за высокого уровня тревоги. В данной ситуации врач должен обладать необходимыми компетенциями в области деонтологии, чтобы направить пациента на эффективное лечение, убедить больного в правильности выбора лекарственных препаратов, помочь ему осознать причину стрессогенного состояния и наметить пути изменения данной ситуации путем изменения отношения пациента к своему здоровью.  

Если консервативное лечение недостаточно эффективно, применяют эзофагодилатацию – расширение спазмированного участка пищевода при помощи специального приспособления – дилататора или пневмобаллона, также распространено применение эндоскопических инъекций ботулинического токсина. 

К хирургическому лечению прибегают редко. Основной техникой в данной ситуации является эзофагомиотомия (рассечение мышц), и эзофагостомия (наложение стомы на орган), которые проводятся в самых крайних случаях при полном отсутствии эффекта консервативной терапии [6].

Прогноз и профилактика

Прогноз зависит от этиологии дискинезии, степени распространения и эффективности применяемой терапии. Заболевание значительно ухудшает качество жизни пациента.

При подозрении на эзофагоспазм или при наличии подтвержденной органической патологии больному рекомендуется сбалансированное и регулярное питание. Важно обратить внимание пациента на то, что необходимо тщательно пережевывать пищу, не спешить её проглатывать, не разговаривать во время приема пищи. 

Раздражающие пищевые компоненты необходимо исключить, особенно если спазм вторичный и вызван органическими поражениями пищевода.

Рекомендовано регулярно посещать лечащего врача и проходить плановое эндоскопическое исследование.

Список литературы

1. Falk, G. W., & Katzka, D. A. (2012). Diseases of the Esophagus. Goldman’s Cecil Medicine, 874–886. doi:10.1016/b978-1-4377-1604-7.00140-8
2. Groher, M. E. (2016). Esophageal Disorders. Dysphagia, 97–114. doi:10.1016/b978-0-323-18701-5.00005-1
3. Khalaf, M., Chowdhary, S., Elias, P. S., & Castell, D. (2018). Distal Esophageal Spasm: A Review. The American Journal of Medicine. doi:10.1016/j.amjmed.2018.02.0
4. Lottrup, C., Khan, A., Rangan, V., & Clarke, J. O. (2020). Esophageal physiology—an overview of esophageal disorders from a pathophysiological point of view. Annals of the New York Academy of Sciences. doi:10.1111/nyas.14417
5. Roman, S., & Kahrilas, P. J. (2012). Distal Esophageal Spasm. Dysphagia, 27(1), 115–123. doi:10.1007/s00455-011-9388-3
6. Salvador, R., Costantini, M., Rizzetto, C., & Zaninotto, G. (2011). Diffuse esophageal spasm: the surgical approach. Diseases of the Esophagus, 25(4), 311–318. doi:10.1111/j.1442-2050.2010.01172.x
7. TUTUIAN, R., & CASTELL, D. O. (2006). Review article: oesophageal spasm - diagnosis and management. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 23(10), 1393–1402. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02917.x
8. Арутюнов, Г. П. Руководство по внутренней медицине   / Г. П. Арутюнов, А. И. Мартынов, А. А. Спасский - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с. (Библиотека национального проекта непрерывного медицинского образования.) - ISBN 978-5-9704-3544-1.
9. Пичугина И. М., Фирсова Л. Д. Эзофагоспазм: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы) // ЭиКГ. 2013. №5.