Неэрозивный рефлюкс-эзофагит

Определение заболевания

Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) — это состояние, при котором человек испытывает неприятные симптомы рефлюкса, но при этом слизистая оболочка пищевода не повреждена. Это определение было предложено в Монреале в 2007 году. Однако группа экспертов из Веве в 2009 году определила НЭРБ как подгруппу гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с неприятными симптомами рефлюкса, отсутствием эрозии или разрыва пищевода при эндоскопии, а также отсутствием недавнего применения кислотосупрессивной терапии. 

Другие исследователи, включая Фасса и его коллег, предложили классифицировать НЭРБ на основе результатов 24-часового мониторинга рН в три отдельные группы. 

• Первая группа включает людей с аномальным воздействием кислоты на слизистую оболочку пищевода, которые проявляют себя аналогично пациентам с эзофагитом. 
• Вторая группа — это люди с нормальным уровнем кислотности, но при этом они также испытывают значительно коррелирующие симптомы и рефлюкс. У таких пациентов наблюдается так называемая "чувствительность пищевода". 
• Третья группа пациентов имеет типичные симптомы рефлюкса, такие как изжога и кислотная регургитация, но при этом показатели рН в норме. У этих пациентов, по-видимому, устойчивость к кислотосупрессивной терапии, и их симптомы часто совпадают с другими функциональными состояниями, такими как синдром раздраженного кишечника или функциональная диспепсия.

Этиология и причины возникновения патологии

Причины возникновения НЭРБ связаны с избыточным количеством желудочного сока, которое возвращается обратно в пищевод, вызывая симптомы с наличием или без поражения эпителиальной выстилки пищевода. 

Патофизиология:

1. Нарушение нижнего пищеводного сфинктера (низкое давление → гипотония → расслабление).
2. Гиперсекреция кислоты.
3. Снижение клиренса кислоты в результате нарушения перистальтики или аномальной выработки слюны.
4. Задержка опорожнения желудка и дуоденогастральный рефлюкс желчи.

НЭРБ вызываются двумя механизмами:

• Изменение функционирования нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
• Повышение давления в брюшной полости.

Аномалия нижнего пищеводного сфинктера 

НПС — это мышца, которая находится между пищеводом и желудком. Он открывается, чтобы пропускать пищу и напитки в желудок, а затем закрывается, чтобы предотвратить возвращение содержимого желудка в пищевод. Если НПС ослаблен или поврежден, он не может должным образом закрываться, что приводит к неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ).

Рефлюкс вредных веществ, таких как кислота и/или желчь, в дистальный отдел пищевода, может вызвать увеличение проницаемости эпителиальной мембраны пищевода, позволяя вредным агентам достигать ноцицептивных рецепторов в пищеводе и вызывать боль. У пациентов с НЭРБ также часто встречается диафрагмальная грыжа, характеризующаяся выпячиванием желудка в грудную клетку через слабое место в диафрагме. У них также снижен тонус НПС и более частые аномальные кислотные атаки на пищевод.

Наиболее распространенные причины патологии:

• функциональные (частое кратковременное расслабление);
• механические (гипотензивные). 

Повышенное внутрибрюшное давление

Наиболее распространенные причины:

• ожирение;
• беременность;
• увеличение объема желудка (например, из-за внезапного употребления слишком большого количества пищи);
• задержка опорожнения желудка.

Признаки и симптомы заболевания

Типичными симптомами считаются изжога и/или кислотная регургитация. Термин "изжога" обычно используется для описания ощущения жжения за грудиной, поднимающегося к горлу или шее. Важно помнить, что многие пациенты используют этот термин для описания многих причин, не связанных с пищеводом, таких как сердечная боль в груди.

Горькая или кислая отрыжка встречается реже, чем изжога, и ее труднее контролировать с помощью антирефлюксного лечения. Усиливается при наклоне или принятии положения лежа на спине.

НЭРБ также может проявляться кашлем, свистящим дыханием, болью в горле, болью в груди и другими внепищеводными проявлениями. Кроме того, существуют атипичные признаки, которые могут быть обнаружены, хотя и редко, при НЭРБ, которые сходны с признаками, обнаруживаемыми при эрозивной рефлюксной болезни, такие как охриплость голоса (поражение гортани) и свистящее дыхание (поражение легких).

Диагностика

В настоящее время нет специфических клинических признаков, которые могли бы отличить НЭРБ от эрозивной рефлюксной болезни или даже пищевода Барретта. Также нет клинических предикторов для пациентов с функциональной изжогой. Это означает, что эти пациенты не могут быть идентифицированы только на клинической основе и необходима инструментальная диагностика [1]. 

Осмотр специалиста

При наличии симптомов изжоги и отрыжки при отсутствии “тревожных симптомов” (тревожные симптомы включают: дисфагию, одинофагию (болезненное глотание), кровотечение, анемию и потерю веса) диагноз ГЭРБ может быть поставлен клинически и может быть начато лечение.

Инструментальные способы диагностики

Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-пищеводного тракта

Диагноз НЭРБ зависит от исключения эрозивного заболевания с помощью верхней эндоскопии. В настоящее время НЭРБ дифференцируется от эрозивной рефлюксной болезни с помощью эндоскопии в белом свете, а НЭРБ дополнительно дифференцируется от функциональной изжоги с помощью мониторинга рН (± импеданс) с ассоциацией симптомов рефлюкса.

Разнообразные характеристики НЭРБ очевидны при эндоскопии. Эрозии у этих пациентов отсутствуют, но иногда на сегментах слизистой пищевода наблюдаются такие изменения, как красноватое или беловатое обесцвечивание. У других пациентов может не наблюдаться таких изменений.

В некоторых исследованиях использовалась модифицированная система классификации Лос-Анджелеса, в которой две степени: степень M (минимальные изменения, такие как эритема без четких границ, беловатое помутнение и/или невидимость сосудов из-за этих результатов) и степень N (пищевод без каких-либо таких минимальных изменений или разрывов слизистой оболочки), добавляются к обычным классам A, B, C и D. 

Классификация описывает четыре степени тяжести эзофагита (от A до D) (Lundell et al., 1999), основанные на степени поражения пищевода, известные как "разрывы слизистой оболочки", используются для классификации ERD, но в ней не регистрируется наличие или тяжесть других заболеваний. Поражения при ГЭРБ:

• Степень А: один или несколько разрывов слизистой оболочки, каждый длиной ≤5 мм. 
• Степень В: по крайней мере один разрыв слизистой оболочки длиной >5 мм, но не непрерывный между верхушками соседних складок слизистой оболочки.
• Степень С: по крайней мере один разрыв слизистой оболочки, который является непрерывным между вершинами соседних складок слизистой оболочки, но который не проходит по окружности. 
• Степень D: разрыв слизистой оболочки, охватывающий не менее трех четвертей окружности просвета [2].

Гистологические особенности

Биопсия использовалась в качестве потенциально привлекательного исследования для диагностики НЭРБ. Роль биопсии слизистой оболочки для выявления гистопатологических изменений, характерных для ГЭРБ, остается предметом споров у пациентов (без антирефлюксных препаратов или принимающих их), которые проходят верхнюю эндоскопию. Хотя в клинической практике они обычно проводятся при отсутствии видимых отклонений, могут быть полезны для исключения конкретных диагнозов, таких как эозинофильный эзофагит (Simmonds, 2011).

Недавнее исследование показало, что диагностическая роль гистологии у пациентов с ГЭРБ должна быть пересмотрена, поскольку она обладает более высокими показателями чувствительности и специфичности. Гистология способна предоставить полезные и объективные дополнительные данные у 76% пациентов с ГЭРБ. Они предполагают, что биопсию следует брать от Z-линии и на 2 см выше, чтобы оптимизировать результаты диагностики (Zentilin et al., 2005).

Исследования все еще ставят под сомнение эффективность биопсии слизистой оболочки пищевода в качестве диагностического инструмента у пациентов с НЭРБ. Его преимуществами являются простота, удобство и низкий риск, но не существует единого мнения относительно того, где проводить биопсию или как следует интерпретировать традиционно считающиеся гистологическими маркеры рефлюксной болезни.

24-часовой амбулаторный мониторинг рН-импеданса

Данное исследование необходимо для диагностики неэрозивной рефлюксной болезни (НЭРБ), особенно после недавнего введения новых определений функциональной изжоги Римским комитетом III по функциональным расстройствам пищевода. Мониторинг рН пищевода, который подвергался критике за его ограниченную чувствительность при диагностике ГЭРБ, по-прежнему важен для диагностики НЭРБ. Благодаря сочетанию мониторинга рН с импедансным мониторингом были преодолены ограничения традиционного мониторинга рН. 

Импедансно-рН-мониторинг — это новый подход, который позволяет идентифицировать все эпизоды рефлюкса и различать кислотную и некислотную регургитацию. 

Симптомы рефлюкса, которые сохраняются, несмотря на прием препаратов, подавляющих кислотность, могут быть вызваны либо кислотными, либо некислотными срыгиваниями, или они могут вообще не быть связаны с эпизодами рефлюкса.Импедансный мониторинг рН в настоящее время является новым золотым стандартом в выяснении механизмов, лежащих в основе симптомов, связанных с резистентностью к терапии ингибиторами протонной помпы (ИПП). Это также лучший способ установить связь между стойкими симптомами и рефлюксом. С помощью импедансно-рН-мониторинга пациенты, у которых наблюдается стойкая изжога, которая отрицательна во время эндоскопии, могут быть разделены на два типа: изжога НЭРБ и функциональная изжога. 

Первое определяется как наличие типичных симптомов ГЭРБ, вызванных рефлюксом, без повреждения слизистой оболочки во время эндоскопии. Второе характеризуется отсутствием каких-либо доказательств того, что рефлюкс может быть причиной симптомов. Примерно у 33-50% пациентов с НЭРБ в течение 24 часов уровень воздействия кислоты будет нормальным. Тем не менее, есть некоторые свидетельства того, что у пациентов с этим заболеванием наблюдаются отклонения на микроскопическом уровне, такие как расширение межклеточных пространств при наблюдении под электронной микроскопией [3].

Лечение

Преимущество ИПП в облегчении симптомов рефлюкса было обнаружено у пациентов с НЭРБ. ИПП более эффективны, чем другие средства, подавляющие кислоту, такие как антагонисты рецепторов гистамина-2 (H2RAs) [7].

Первоначально пациентов можно лечить с помощью ИПП (один раз в день) в течение 2-4 недель. Если первоначальное лечение не приводит к адекватному контролю симптомов, рекомендуется увеличить дозу ИПП (два раза в день). 

Существуют новые терапевтические методы лечения, разработанные специально для пациентов с НЭРБ. Считается, что целями новой терапии являются улучшение функции НПС, с использованием новых агонистов ГАМК-В, это более эффективная терапия для подавления кислотности, нормализация чувствительности пищевода и усиление перистальтики пищевода. 

У пациентов с недостаточным ответом на лечение ИПП модуляторы боли, такие как трициклические препараты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, являются альтернативным вариантом лечения для контроля таких симптомов, как изжога и боль в груди. 

Роль НЭРБ в антирефлюксной хирургии хорошо не установлена. В целом, пациенты с НЭРБ менее чувствительны к антирефлюксной хирургии. В исследовании, сравнивающем клинические результаты антирефлюксной операции у пациентов с эрозивным эзофагитом и НЭРБ, было продемонстрировано, что 91% против 56% сообщили об устранении изжоги, 24% против 50% сообщили о дисфагии после операции, и 94% против 79% были удовлетворены хирургическим вмешательством соответственно.

Возможные осложнения

Неэрозивный рефлюкс-эзофагит может перейти в эрозивный, который в свою очередь вызывает ряд пищеводных и непищеводных осложнений. 

Пищеводные осложнения: 

• воспаление пищевода;
• стриктура пищевода;
• пищевод Барретта;
• злокачественное образование в пищеводе.

Внепищеводные осложнения:

• несердечная боль в груди;
• осложнения в ухе, носу и горле;
• фарингит;
• синусит;
• отит;
• охриплость голоса;
• ларингит;
• гранулемы голосовых связок;
• рак гортани;
• эрозии зубов;
• легочные осложнения:
  • астма;
  • фиброз легких;
  • аспирационная пневмония;
  • апноэ во сне.

Прогноз и профилактика

НЭРБ – это хроническое заболевание, для которого необходимо длительное лечение. Несмотря на это, при соответствующем лечении и изменении образа жизни большинство людей могут испытывать значительное облегчение от своих симптомов.

Хотя существуют доступные медицинские методы лечения, существуют также некоторые простые изменения образа жизни, которые могут помочь предотвратить симптомы. 

• Изжога может быть уменьшена и предотвращена изменением рациона питания и образа жизни.
• Ограничение употребления продуктов, вызывающих изжогу, таких как острые и кислые продукты.
• Занятия спортом и активный образ жизни.
• Курение может усилить изжогу, и необходимо либо прекратить, либо сократить курение.

Список литературы

1. Armstrong, D. (2008). A Critical Assessment of the Current Status of Non-Erosive Reflux Disease. Digestion, 78(1), 46–54. doi:10.1159/000151255 
2. Fass, R. (2007). Non-Erosive Reflux Disease (NERD) and Erosive Esophagitis - a Spectrum of Disease or Special Entities? Zeitschrift Für Gastroenterologie, 45(11), 1156–1163. doi:10.1055/s-2007-963628 
3. Ke, M. Y. (2012). How to differentiate non-erosive reflux disease from functional heartburn. Journal of Digestive Diseases, 13(12), 605–608. doi:10.1111/j.1751-2980.2012.00637.x 
4. Modlin IM, Hunt RH, Malfertheiner P, Moayyedi P, Quigley EM, Tytgat GN, Tack J, Holtmann G, Moss SF. Non-erosive reflux disease--defining the entity and delineating the management. Digestion. 2008;78 Suppl 1:1-5. doi: 10.1159/000151248. Epub 2008 Oct 2. PMID: 18832833.
5. Papa A, Urgesi R, Grillo A, Danese S, Guglielmo S, Roberto I, Fedeli G, Gasbarrini A, Gasbarrini G. Pathophysiology, diagnosis and treatment of non-erosive reflux disease (NERD). Minerva Gastroenterol Dietol. 2004 Sep;50(3):215-26. English, Italian. PMID: 15729197.
6. Quigley EM. Non-erosive reflux disease, functional heartburn and gastroesophageal reflux disease; insights into pathophysiology and clinical presentation. Chin J Dig Dis. 2006;7(4):186-90. doi: 10.1111/j.1443-9573.2006.00266.x. PMID: 17054579.
7. Weijenborg, P. W., Cremonini, F., Smout, A. J. P. M., & Bredenoord, A. J. (2012). PPI therapy is equally effective in well-defined non-erosive reflux disease and in reflux esophagitis: a meta-analysis. Neurogastroenterology & Motility, 24(8), 747–e350. doi:10.1111/j.1365-2982.2012.01888.x 
8. Xiong, L.-S., Chen, M.-H., Lin, J.-K., & Hu, P.-J. (2008). Stratification and symptom characteristics of non-erosive reflux disease based on acid and duodenogastroesophageal reflux. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 23(2), 290–295. doi:10.1111/j.1440-1746.2007.05152.x