Кандидоз пищевода

Причины

Candida spp. – это маленькие (4-6 мкм), овальные, тонкостенные дрожжеподобные грибы, которые размножаются почкованием или делением. Род Candida насчитывает более 200 видов и представляет собой чрезвычайно разнообразный род дрожжей, общим для которых является отсутствие полового цикла. 

На питательных средах виды Candida образуют гладкие, кремово-белые, блестящие колонии. В большинстве случаев они не требуют специальных условий для роста. Различные виды Candida легко идентифицируются на основе характеристик роста и коммерческих наборов, которые оценивают реакции усвоения углеводов и ферментации и обеспечивают видовую идентификацию изолятов Candida в течение 2-4 часов.

Специальные питательные среды используются для быстрой идентификации с применением химической колориметрической реакции на агаре, которая позволяет различать Candida albicans, C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis и другие виды Candida, не относящиеся к albicans [9].

Факторы риска

Есть некоторые специфические группы населения, в которых частота этого заболевания выше, в то время как в других она низкая. 

• Возраст. Усредненное значение возраста, при котором наиболее часто встречается кандидоз пищевода – 55,5 лет. Современные исследования предоставили новые данные: диапазон возрастов с данной патологией от 21 до 88 лет, а средний возраст составил 57,4 года. 
• Сопутствующие заболевания. У 10% пациентов с ВИЧ обнаружен кандидоз пищевода как наиболее распространенное ВИЧ-ассоциированное заболевание. В последнее время антиретровирусная терапия ВИЧ является эффективной, поэтому частота кандидоза у данных пациентов снизилась. Сейчас на первый план нозологий, ассоциированных с кандидозом пищевода, выступили такие заболевания, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Также на распространенность кандидоза влияет снижение резистентности организма после приема лекарственных препаратов (антибиотиков и кортикостероидов) или трансплантации органов. Застой пищи в пищеводе при ахалазии приводит к активации размножения и роста Candida albicans. 
• Применение ингибиторов протонной помпы. Это наиболее распространенная причина у лиц с сильным иммунитетом. 
• Курение. Некоторые исследования предполагают, что кандидоз имеет связь с вредными привычками человека, а именно с курением, так как у курящих ослаблен местный иммунитет плоского эпителия пищевода, что приводит к развитию кандидозного эзофагита [7].

Признаки и симптомы

При кандидозном эзофагите наиболее распространенной жалобой является одинофагия с дисфагией или без нее. В обзоре 27 пациентов с кандидозным эзофагитом Кодси и соавт. наблюдали симптомы одинофагии с загрудинной болью и дисфагией в 14 случаях [6].  

Таким образом, клиническая картина пациентов с кандидозным эзофагитом может варьироваться от бессимптомного состояния до одинофагии с дисфагией или без нее, а также желудочно-кишечного кровотечения. Имеются данные, свидетельствующие о том, что симптомы, связанные с кандидозным эзофагитом, хорошо коррелируют с тяжестью воспалительного поражения, наблюдаемого при эзофагоскопии.

Патогенез

Восприимчивость человека к кандидозной инфекции связана с изменением резистентности организма и свойством этого гриба проникать в ткани. Кроме того, предварительная обработка антибиотиками, стероидами, мацерация тканей, облучение или вызванные аллоксаном диабетические состояния повышают восприимчивость животных к кандидозной инфекции. 

Различные злокачественные новообразования, эндокринопатии, патологические состояния и лекарственные препараты связаны с повышенной восприимчивостью к кандидозной инфекции. В обзоре 963 аутопсий кандидоз пищеварительного тракта наблюдался у 20% пациентов с лимфосаркомой и лейкозом и у 11% пациентов с болезнью Ходжкина [3]. В этих случаях наиболее распространенными очагами инфекции были пищевод и желудок, хотя также наблюдались поражения тонкого и толстого кишечника. 

Несколько эндокринных нарушений, таких как гипотиреоз, гипопаратиреоз, гипоадренокортицизм и сахарный диабет, были связаны с кандидозным эзофагитом. 

Хорошо известно, что лекарственные препараты, в первую очередь антибиотики и стероиды, предрасполагают пациентов к кандидозной инфекции. Точный механизм, ответственный за эту повышенную восприимчивость к кандидозной инфекции, неизвестен. Однако было высказано предположение, что антибиотики широкого спектра действия могут уничтожать определенные бактерии, которые подавляют рост грибков. Кортикостероиды могут действовать путем подавления клеточного иммунитета и ингибирования фагоцитарного ответа. 

Патогенез кандидозной инфекции сложен и включает в себя деликатное взаимодействие вирулентности штамма, разрушения слизистой оболочки и восприимчивости хозяина. Candida albicans является наиболее вирулентным из всех видов Candida. Вирулентность видов Candida связана с гликопротеидами клеточной стенки, которые обладают пирогенной активностью и могут высвобождать гистамин. Эти гликопротеины стимулируют клеточный и гуморальный иммунитет и высвобождают различные протеазы, такие как гемолизин и коагулаза. 

Классификация

Кандидозный эзофагит можно разделить на следующие виды: 

• острый: является наиболее частой причиной смерти, особенно у пациентов с подорванным иммунитетом и снижением устойчивости к инфекционным агентам; 
• подострый: подострая инфекция является предрасполагающим фактором к возникновению стриктур пищевода или псевдодивертикулезу; 
• хронический: с детского возраста хроническая инфекция зачастую связана с грибковой инфекцией подслизистых оболочек и иммунодефицитом.

Диагностика

Так как грибки, вызывающие кандидоз, представляют собой нормальную микрофлору полости рта и пищеварительного тракта, обнаружение их в мокроте и кале не дает возможности однозначно поставить диагноз кандидозного эзофагита, поэтому для точной идентификации требуются дополнительные гистопатологические исследования или иные доказательства. Основными признаками данной патологии при эндоскопической биопсии являются многочисленные абсцессы в сочетании с острым воспалением. На препарате видны споры грибков, псевдогифы, нейтрофилы. 

Когда у пациентов появляется типичная клиническая симптоматика, в микробных культурах обнаруживается кандидоз, а также присутствуют факторы, повышающие риск возникновения данной нозологии (прием глюкокортикостероидов, иммуномодуляторов, антибиотиков широкого спектра действия, а также такие патологические состояния, как заболевания системы крови, онкологические патологии, диабет или трансплантация органов), то может быть диагностирован подозрительный случай кандидоза пищевода.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

Клиническая картина кандидозного эзофагита зависит от степени поражения слизистой оболочки пищевода. Из всех симптомов самыми распространёнными являются боль при глотании, затруднение глотания и боль за грудиной. Дополнительными симптомами, характеризующими симптоматическую картину, являются боли в животе, изжога, потеря веса, диарея, тошнота, рвота и мелена. С помощью эндоскопии можно выявить на слизистой оболочке пищевода наличие белых пятен небольшого размера, с помощью рентгенологического исследования с использованием бариевого контраста определяют перистальтику в разных отделах пищевода. У 15% из всех пациентов обычно определяется повреждение слизистой оболочки пищевода. 

Инструментальная диагностика

Эндоскопическое исследование

Эзофагоскопия – это метод выбора при данном заболевании. Визуализация слизистой пищевода напрямую помогает точно определить и подтвердить наличие белого налета, экссудата, которые трудно смываются орошением водой. Иногда могут быть 

заметны такие повреждения, как разрывы, изъязвления слизистой оболочки.

Гистологическое исследование

Далее изучают сами белые бляшки. Исследование, которое помогает качественно осуществить диагностику кандидоза, является гистологическое исследование. Во время эндоскопии методом биопсии берется материал, который в дальнейшем окрашивается специальными методами гематоксилином и эозином. После окрашивания на препарате можно увидеть псевдогифы – это важный признак для дифференцировки кандидозного эзофагита. Слизистая оболочка может страдать поракератозом, когда плоские клетки эпителия отделяется друг от друга, происходит его расслоение и отделение от основного слоя.

Рентгенологическое исследование

Kodsi и соавт. [1] на основании разной степени глубины повреждения стенки пищевода выделили четыре стадии кандидоза. Наиболее тяжелым поражение – это стеноз просвета пищевода, который появляется на четвертой стадии заболевания. Когда на этой стадии проводят рентгенологическое исследование с контрастированием барием, четко выявляется данное нарушение, так как оно в полной мере помогает диагностировать заболевание и используется как альтернативный метод эндоскопическому исследованию. При глотании растворенного бария выявляются характерные изменения, связанные со стенозом участка пищевода. Исследования доказывают, что чувствительность данного метода составляет 90% по сравнению с эндоскопической диагностикой [8].

Дифференциальный диагноз

Несмотря на распространённость кандидозного поражения пищевода, другие формы эзофагита составляют дифференциальный ряд данному поражению. Эпидемиология, распространение и частота встречаемости варьирует в зависимости от того, какова причина эзофагита, восприимчивость организма человека, и даже зависит от географического района. Иными причинами являются вирусные агенты: цитомегаловирус, вирус простого герпеса; а также прием лекарственных препаратов, гастроэзофагеальный рефлюкс, радиация и т.д. 

Лечение

Противогрибковая терапия эффективно борется с кандидозным эзофагитом. В отличие от патологии полости рта и глотки, когда применяется местная терапия, лечение пищеводного кандидоза является системным. Основным лекарственным средством, борющимся с грибками при данном заболевании, является препарат системного действия, принимаемый перорально в течение двух – трех недель по 200 – 400 мг в день, – флуконазол. Пациентам, которым невозможно употребить препарат внутрь, производят его введение внутривенно ежедневно в дозе 400 мг. Альтернативными препаратами в данной группе противогрибковых средств являются итраконазол 200 мг ежедневно внутрь или вориконазол 200 мг дважды в день внутрь в течение двух-трех недель. Амфотерицин В, рассчитанный от 0,3 до 0,7 мг на 1 кг массы тела, принимается ежедневно, если у пациента резистентный и невосприимчивый к основным препаратам кандидоз. Но у данного препарата есть побочные эффекты, поэтому следует избегать его рутинного применения. 

Другие состояния здоровья также влияют на выбор лекарственного препарата. Амфотерицин В применяют при кандидозном эзофагите в 1-ом триместре беременности, так как нельзя назначать азольные лекарственные препараты. Необходимо учитывать также, что зачастую азольные лекарственные препараты вызывают такие побочные эффекты, как диспепсические явления, боли в животе, тошноту и рвоту. 

Помимо противогрибковой терапии необходимо купировать электролитные нарушения и ацидоз в организме. Также для скорейшего выздоровления показаны иммуномодуляторы, рациональное питание, активное лечение основных заболеваний, контроль показателей крови, в том числе глюкозы. Комбинирование пробиотиков, пребиотиков и препаратов для защиты слизистой кишечника повышает эффективность проводимой терапии, а прием витаминов группы Б увеличивает устойчивость слизистой пищевода и подавляет рост грибков. 

Прогноз

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, кандидоз пищевода эффективно лечится с использованием противогрибковой терапии. Возможно появление резистентной и рефрактерной инфекции, для лечения которой необходимо назначение альтернативных противогрибковых препаратов длительного действия, которые также эффективны для предотвращения рецидивов заболевания. 

Осложнения

Чаще всего кандидоз пищевода проявляется поверхностным воспалением его слизистой оболочки. Иногда он провоцирует трансмуральный некроз стенки пищевода, который связан с тяжелой иммуносупрессией и резким падением числа нейтрофилов в крови [5], а также другими состояниями, которые по своей клинической картине напоминают симптоматику пациентов, находящихся на гемодиализе [4]. Процент смертности таких пациентов достаточно высокий, поэтому прогноз в данном случае является неблагоприятным.

Некротический кандидоз пищевода. Данное осложнение – наиболее частая причина возникновения других изменений в организме. Появление язв в стенке пищевода приводит к его прободению, а затем к пищеводному кровотечению из его верхних отделов, потере веса, септическим изменениям, кандидемии, образованию свищей в бронхиальном дереве. 

Стриктуры пищевода. Образование стриктур происходит, если кандидоз ассоциируется с другими патологическими состояниями, например, патологией соединительной ткани или болезнью накопления гликогена, однако может возникать и при отсутствии других сопутствующих заболеваний. 

Список литературы

1. B. E. Kodsi, P. C. Wickremasinghe, P. J. Kozinn, K. Iswara, and P. K. Goldberg, “Candida esophagitis,” Gastroenterology, vol. 71, no. 5, pp. 715–719, 1976.
2. Bansal, R., Matos‐Casano, H. A., & Martinez‐Pitre, P. (2019). Esophageal candidiasis and its diagnosis. Clinical Case Reports, 8(2), 391–392. doi:10.1002/ccr3.2622 
3. Eras P, Goldstein M, Sherlock P: Candida infections of the gastrointestinal tract. Medicine 51:367-379, 1972
4. H. A. Gaissert, C. K. Breuer, A. Weissburg, and L. Mermel, “Surgical management of necrotizing candida esophagitis,” The Annals of Thoracic Surgery, vol. 67, no. 1, pp. 231–233, 1999.
5. M. Gock, M. Scha ̈fer, A. Perren, N. Demartines, and P. A. Clavien, “Fatal esophageal perforation caused by invasive candidiasis,” The Annals of Thoracic Surgery, vol. 80, no. 3, pp. 1120–1122, 2005.
6. Mathieson, R., & Dutta, S. K. (1983). Candida esophagitis. Digestive Diseases and Sciences, 28(4), 365–370. doi:10.1007/bf01324956 
7. Mohamed, A. A., Lu, X., & Mounmin, F. A. (2019). Diagnosis and Treatment of Esophageal Candidiasis: Current Updates. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology, 2019, 1–6. doi:10.1155/2019/3585136 
8. T. N. Vahey, D. D. T. Maglinte, and S. M. Chernish, “State-of- the-art barium examination in opportunistic esophagitis,” Digestive Diseases and Sciences, vol. 31, no. 11, pp. 1192–1195, 1986.
9. Vazquez, J. A. (2003). Invasive Oesophageal Candidiasis. Drugs, 63(10), 971–989. doi:10.2165/00003495-200363100-00004 
10. Weerasuriya, N., & Snape, J. (2008). Oesophageal Candidiasis in Elderly Patients. Drugs & Aging, 25(2), 119–130. doi:10.2165/00002512-200825020-00004