Эзофагит

Определение понятия

Эзофагиты — это воспаление слизистой оболочки пищевода (при развитии процесса могут быть затронуты глубоколежащие слои), связанное с деструктивными процессами, возникающих под влиянием различных факторов [13].

Эзофагит является достаточно распространенным патологическим состоянием пищевода, при котором клиническая картина является в большинстве случаев стертой или замаскированной основным заболеванием (Василенко В.Х. и соавт., 1971; Комаров Ф.И. и соавт., 1995) [13]. Точный диагноз помогает установить эндоскопическое исследование с прицельной биопсией.

Классификация

По Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделяют три варианта эзофагита (К20): БДУ (без дополнительных уточнений), химический, пептический [15].

При изучении течения заболевания можно обособить две формы: острую, подострую, хроническую с продолжительностью до 3 месяцев, от 3 до 6 месяцев и более 6 месяцев соответственно.

Если рассматривать площадь участка, охваченного воспалительным процессом, классифицируем очаговую/диффузную разновидности.

Морфологические формы тесно связаны со стадийностью остро протекающего процесса (Гончарик И.И., 2002):

• 1 степень — воспалительный процесс включает покраснение, отек, возникает гиперсекреция слизи (катаральная стадия);
• 2 степень — повреждение слизистой и возникновение эрозий (эрозивная стадия);
• 3 степень — разная по обширности кровоточивость стенки (геморрагическая стадия);
• 4 степень — образование язв, отложение нитей фибрина (эксфолиативная или мембранозная стадия).

Исходя из данного критерия выделяют следующие виды поражений:

• катаральный (отек, покраснение);
• эрозивный/эрозивно-язвенный (наличие поверхностных/глубокорасположенных повреждений слизистой оболочки);
• геморрагический (кровоизлияния, разные по объему и распространенности);
• псевдомембранозный (отложение сгустков фибрина на поверхности);
• эксфолиативный/перепончатый (тесное прикрепление фибриновых пленок к подлежащим тканям, вызывающее образование дефектов при их срывании);
• некротический (образование глубоких некрозов тканей);
• флегмонозный (формирование очага гнойного процесса с возможной отслойкой слизистой оболочки) [13].

Этиология

Самой обширной на данный момент является классификация нозологии по этиологическому признаку. Существует эзофагит, вызванный воздействием факторов физической природы (термический/лучевой); нарушением приема/приемом без назначения лекарственных средств (лекарственный) [17]; различного рода инфекционных агентов среды (инфекционный) (Менджерицкий И.М., 1998; Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 2002) [14].

Хроническая форма представлена тремя этиологическими группами: алиментарная, профессиональная, застойная. Первая связана с употреблением некачественной (грубой, твердой, сухой), алкоголя и их суррогатов, слишком холодной/горячей пищи, курением. Воздействие производственных агрессивных агентов (соли тяжелых металлов, пары химических веществ) в определенной степени поражает пищевод. Застойная группа характеризуется непрохождением пищи и застреванием ее в просвете с последующим гниением, брожением. Возникает при ахалазии, стриктурах, дивертикулезе, опухолях, эзофагоспазме.

Сейчас классификация периодически дополняется новыми терминами. Согласно МКБ-11 в категории DA24.1 находится эозинофильный эзофагит. По современным данным новые редкие формы представлены также эзофагитом, связанным с иммуноглобулином IgG4, лимфоцитарным, расслаивающим поверхностным (некротическим эзофагит) и связанным с кожными заболеваниями эзофагитом.

Эозинофильный эзофагит

Эозинофильный эзофагит — термин, включающий в основе аллергическую патофизиологию заболевания. Первый случай был описан Ландресом и др. в 1978 году, но только спустя 15 лет выделен в отдельную нозологию [8]. Патология представляет собой хронически текущее заболевание, проявляющееся стойкими/рецидивирующими симптомами пищеводной дисфункции, инфильтрацией слизистой оболочки эозинофилами. Чаще встречается у мужчин (66–75%). Распространенность патологии растет, считается, что сегодня она составляет от 0,5 до 1 на 1000 человек, а также 10–30% случаев хронического эзофагита, не отвечающих на терапию ингибиторами протоновой помпы (ИПП) [16].

Клинические признаки

Пациенты при данном типе страдают расстройствами глотания (дисфагией), болью в области грудины, изжогой, у детей могут быть признаки пищевой непереносимости, трудности с кормлением, рвота.

Патогенез

Заболевание является аллергическим процессом наряду с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, астмой, экземой, целиакией и другими аутоиммунными состояниями. Среди известных триггеров: пыльца, молочная продукция, яйца, пшеница. Разрушение эпителия обеспечивает проникновение аллергена, активирует воспалительную реакцию. Привлеченные эозинофилы опосредуют лейкотриеновый ответ, секретируют медиаторы, изменяющие сократительную способность гладких мышц, это приводит к нарушению моторики. Длительное течение приводит к поражению собственной пластинки, фиброзу подслизистой оболочки, в результате появляется стеноз органа.

В недавних исследованиях изучалась роль IgG4. В 2014 году Клайтон и др. продемонстрировали, что зернистые отложения внеклеточного IgG4 были замечены в 87,5% (n = 24) случаев, при этом у пациентов c патологией в 45 раз выше количество пищеводного IgG4 по сравнению с контрольной группой [3]. В другом исследовании 76% пациентов (n = 21) имели зернистые отложения IgG4 в базальной области плоской слизистой оболочки, в то время как в контрольной группе, состоящей из пациентов с ГЭРБ, их не было выявлено.

Гистопатология

Присутствие эозинофилов в пищеводе указывает на наличие патологического процесса. Гистологические данные делятся на основные и второстепенные критерии. Основным критерием является наличие ≥15 эозинофилов в поле зрения при большом увеличении. Второстепенные критерии включают гиперплазию базального слоя, образование эозинофильного микроабсцесса (кластер из четырех или больше эозинофилов), дегрануляция эозинофилов, шелушение и фиброз собственной пластинки. Эозинофильный инфильтрат часто бывает более плотным в поверхностном плоском эпителии, чем в базальных слоях, с относительной сохранностью подслизистой оболочки и собственной пластинки.

Диагностика

В международных консенсусных рекомендациях 2018 г. утверждено, что эозинофильный эзофагит может быть диагностирован при наличии симптомов дисфункции пищевода, связанных с наличием основного гистологического критерия при биопсии пищевода после того, как другие потенциальные причины симптомов и результаты гистопатологического исследования были выявлены [5].

Лечение

Ингибиторы протонной помпы рекомендуются в качестве начальной терапии эзофагеальной эозинофилии. До 70% взрослых отмечают улучшение состояния при соблюдении назначенного диетического питания [10]. Также можно использовать топические стероиды, особенно в случае аэроаллергенов. Пациентам со стриктурой пищевода требуется дилатация. Также могут быть использованы варианты иммунотерапевтического лечения - препараты против ИЛ-5 (реслизумаб/меполизумаб).

Эзофагит, связанный с IgG4

Патология представляет собой аутоиммунное заболевание, лучше всего описанное для поджелудочной железы. Также описано поражение желчевыводящих путей, лимфатических узлов, слюнных желез, почек, щитовидной железы и кожи. Его следует рассматривать при необъяснимых стриктурах пищевода, поскольку лечение стероидами может предотвратить ненужные эзофагэктомии. Пациенты мужского пола составляют 76% случаев по сообщениям на сегодняшний день.

Клинические особенности

Безусловно, наиболее частым клиническим симптомом является дисфагия, которая присутствовала в 15 из 17 случаев, 12 из которых имели стриктуру пищевода. Также сообщалось о потере веса (восемь из 17), рефлюксе (три из 17), боли (двое из 17), одинофагии (один из 17) и диспепсии (один из 17) [9].

Гистопатология

Заболевание характеризуется триадой: выраженный фиброз, интенсивная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с преобладанием плазматических клеток, облитерирующий флебит, связанный с повышенным уровнем IgG4 в сыворотке.

Другие гистологические данные включают изъязвление/эрозию слизистой оболочки, трансмуральное воспаление, облитерирующий флебит, образование лимфоидных фолликулов и мышечную гипертрофию.

Лечение

Эффективно лечение заболевания с помощью стероидной терапии. Существует высокая частота рецидивов после прекращения лечения. Помогают иммуномодулирующие средства: азатиоприн, метотрексат, циклоспорин. Многим пациентам требуется дилатация пищевода.

Лимфоцитарный эзофагит

В 2006 г. Рубио и соавт. впервые описал форму хронического эзофагита, характеризующуюся увеличением числа лимфоцитов в эпителии с редкими/отсутствующими гранулоцитами [11].

Клинические особенности

Для данной формы характерны те же основные симптомы, которые выявляют при любой форме эзофагита.

В ряде исследований было установлено, что по сравнению с пациентами без патологии или с другими формами эзофагита симптомы рефлюксного типа встречаются вдвое реже.

Гистопатология

В спектре случаев, описываемых как лимфоцитарный эзофагит, есть две большие группы:

• связанная с симптомами, связанными с воспалением слизистой оболочки («мукозальный» тип);
• связанная с нарушением моторики пищевода.

При «мукозальном» типе в большинстве случаев эффективна терапия ИПП. Остальные случаи «слизистого» типа характеризуются персистирующими диффузными заболеваниями слизистых оболочек, высокой частотой сопутствующих иммуноопосредованных состояний, включающих глютеновую болезнь, заболевание соединительной ткани, болезнь Крона.

Вторая форма, связанная с нарушением моторики является относительно недавним открытием. У этих пациентов отмечаются изменения, не связанные с ахалазией. Исследование, проведенное в центре, специализирующемся на первичных нарушениях моторики пищевода без ахалазии, показало: у значительной части пациентов было повышено количество перипапиллярных интраэпителиальных лимфоцитов. Они были преимущественно положительными по CD4, поэтому CD4-лимфоциты были предложены в качестве маркера нарушений моторики пищевода.

Диагностика

Лимфоцитарный эзофагит характеризуется повышенной концентрацией перипапиллярных интраэпителиальных лимфоцитов (≥20 в поле зрения). На слизистой оболочке часто обнаруживаются признаки повреждения, включая изъязвление/эрозию, межклеточный отек (спонгиоз).

По тяжести заболевания диагностируют легкую форму, если лимфоциты были преимущественно перипапиллярными по распространению, тяжелую, если лимфоциты были идентифицированы как в пери-, так и в межпапиллярной области.

Лечение

ИПП и местная стероидная терапия являются основой лечения. Расширение пищевода имеет терапевтический эффект в случаях стриктур.

Поверхностный расслаивающий эзофагит («шелушащийся эзофагит»)

Заболевание характеризуется десквамацией с отторжением крупных фрагментов слизистой оболочки.

В 1954 г. Бэк описал состояние как редкое, доброкачественное, но мучительное. Средний возраст составляет 65 лет, с небольшим преобладанием женщин [1].

Клинические особенности

Хронический вариант связан со стриктурами, образованием пузырей на слизистой оболочке. У пациентов наблюдается стойкая дисфагия. В более тяжелых случаях образуются слепки, приводящие к частичной/ полной окклюзии просвета пищевода.

Патогенез

Иммуногистохимические и ультраструктурные исследования доказали потерю Е-кадгерина, изменение экспрессии ICAM-1, уменьшение количества десмосом, что подтверждает нарушение межклеточной адгезии как основной механизм заболевания [4].

Гистопатология

На гистологическом исследовании видны множественные длинные фрагменты отслоившейся слизистой оболочки, представленные некрозом, паракератозом, ортокератозом, расширенными межклеточными пространствами, различными степенями острого и хронического воспаления.

Лечение и прогноз

Основная этиология остается неясной, что создает проблемы для диагностики и лечения. Было показано, что пероральные высокие дозы ИПП улучшают симптоматику, но не предотвращают рецидив заболевания. У пациентов со стриктурами дилатация пищевода может обеспечить симптоматическое улучшение. Характерно доброкачественное клиническое течение. В большинстве случаев наблюдается полное разрешение эндоскопического слущивания.

Кожные заболевания, поражающие пищевод

Ряд кожных заболеваний может также поражать пищевод: красный плоский лишай, буллезный пемфигоид, вульгарная пузырчатка. Хотя эти состояния встречаются редко, одно из исследований на 477 пациентов с пемфигоидом слизистых оболочек показало, что 5,4% пациентов имеют поражение пищевода [12].

Заключение

Эзофагит и его диагностика в последнее время стали более сложными, так как описано больше нозологических единиц. Нельзя недооценивать важность распознавания и правильной диагностики этих состояний, поскольку каждое заболевание требует разный терапевтический подход и тактику лечения.

Кроме того, своевременная точная диагностика может предотвратить необоснованные эзофагэктомии при эзофагите, связанном с IgG4, улучшить наблюдение за развитием карциномы при эзофагите с красным плоским лишаем. Хотя эти состояния демонстрируют значительное клиническое, эндоскопическое и гистопатологическое совпадение, существуют полезные отличительные черты, которые мы выделили в этом обзоре. Крайне важно, чтобы гистопатологический диагноз был сделан в контексте клинической картины и результатов эндоскопии.

Список литературы

1. Beck RN. Oesophagitis dissecans superficialis. BMJ 1954; 1; 501-502.
2. Carmack S. W., Vemulapalli R., Spechler S. J., Genta R. M. Esophagitis dissecans superficialis ("sloughing esophagitis"): a clinicopathologic study of 12 cases / Am J Surg Pathol. — 2009. —33(12). — р.: 1789-94. doi: 10.1097/PAS.0b013e3181b7ce21. 
3. Clayton F., Fang J. C., Gleich G. J. et al. Eosinophilic esophagitis in adults is associated with IgG4 and not mediated by IgE / Gastroenterology. – 2014. - 147; 602-609.
4. Coppola D, Lu L, Boyce HW Jr. Chronic esophagitis dissecans presenting with esophageal strictures: a case report. Hum. Pathol. 2000; 31; 1313-1317.
5. Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J et al. Updated international consensus diagnostic criteria for eosinophilic esophagitis: proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology 2018; 155; 1022-1033.
6. Golitz L. E. Heritable cutaneous disorders which affect the gastrointestinal tract / Med Clin North Am. — 1980. —64(5). — р.: 829-46. doi: 10.1016/s0025-7125(16)31569-3. PMID: 7432043.
7. Gomez Torrijos E., Gonzalez-Mendiola R, Alvarado M, Avila R, Prieto-Garcia A, Valbuena T, Borja J, Infante S, Lopez MP, Marchan E, Prieto P, Moro M, Rosado A, Saiz V, Somoza ML, Uriel O, Vazquez A, Mur P, Poza-Guedes P, Bartra J. Eosinophilic Esophagitis: Review and Update / Front Med (Lausanne). —2018. — 9;5:247. doi: 10.3389/fmed.2018.00247. 
8. Landres R. T., Kuster G. G., Strum W. B. Eosinophilic esophagitis in a patient with vigorous achalasia / Gastroenterology.  - 1978; 74; 1298-1301.
9. Obiorah I, Hussain A, Palese C, Azumi N, Benjamin S, Ozdemirli M. IgG4-related disease involving the esophagus: a clinicopathological study. Dis. Esophagus. 2017; 30; 1-7.
10. Peterson KA, Byrne KR, Vinson LA et al. Elemental diet induces histologic response in adult eosinophilic esophagitis. Am. J. Gastroenterol. 2013; 108; 759-766.
11. Rubio CA, Sjodahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis: a histologic subset of chronic esophagitis. Am. J. Clin. Pathol. 2006; 125; 432-437.
12. Zehou O, Raynaud JJ, Le Roux-Villet C et al. Oesophageal involvement in 26 consecutive patients with mucous membrane pemphigoid. Br. J. Dermatol. 2017; 177; 1074-1085.
13. Маев И. В. Болезни пищевода   / Маев И. В., Бусарова Г. А. , Андреев Д. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 648 с. - ISBN 978-5-9704-4874-8.
14. Маев И. В. Тактика врача-гастроэнтеролога: практическое руководство / под ред. И. В. Маева. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 312 с.
15. 15.Международная классификация болезней (МКБ-10) (утв. Приказом Минздрава РФ от 27.05.97 N 170) (часть I) — Редакция от 27.05.1997 — с последними изменениями.
16. Мэлоун В., Шихан К. Новые и редкие формы эзофагита / Гистопатология. —2021. —78 (1). — р: 4-17. doi: 10.1111/his.14284.
17. Остроумова, О. Д. Лекарственно-индуцированный эзофагит / О. Д. Остроумова, В. О. Качан // Доказательная гастроэнтерология. – 2020. – Т. 9, № 3. – С. 47-54. – DOI 10.17116/dokgastro2020903147.