Дивертикулёз толстой кишки

Причины

Дивертикулярная болезнь может быть спровоцирована рядом причин: 

• в основе дивертикулеза лежит дегенерация коллагеновой ткани, которая связана с наследственными дефектами или влиянием антропогенных и абиотических факторов среды (гиповитаминоз, дефицит макро- и микроэлементов, недостаток грубой волокнистой пищи, несбалансированное питание, нерациональные физические нагрузки и т.д.) [7];
• наличие «слабых» мест: в областях проникновения кровеносных сосудов в мышечную ткань (эта связь может объяснять случаи кровоизлияния); расположение кольцевого слоя мышц и продольных лент гладких мышц в виде решетки, отверстия которой могут стать местом для образования дивертикулов;
• гипертрофия продольного и циркулярного мышечных слоев (так называемая “рабочая гипертрофия”) [5];
• холинергическая стимуляция, морфин и прием пищи повышают внутрипросветное давление;
• дивертикулез может развиться вследствие гипертрофии и сужения сигмовидной кишки, так как это является причиной повышенного внутрипросветного давления; 
• «синдром раздраженного толстого кишечника», который связан с повышением внутрипросветного давления, активной моторикой толстой кишки и возникает из-за переедания, хронических запоров, нерегулярного питания [1].

Признаки и симптомы

У 70% людей с дивертикулезом не развиваются выраженные симптомы. У некоторых пациентов наблюдаются умеренные периодические боли в животе, вздутие, метеоризм и нарушение дефекации. У 75% пациентов развивается дивертикулит, а у 25% отмечается кровоизлияние [2].

Острый дивертикулит сопровождается постоянной и продолжительной болью в животе, вялостью, сонливостью, снижением работоспособности, лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом. Возможно изменение режима работы кишечника, связанного с запором или диареей. Если воспалительный процесс затрагивает мочевой пузырь, могут присутствовать симптомы нарушения мочеиспускания. В более тяжелых случаях также присутствует вздутие живота. Ректальное исследование помогает выявить болезненность в малом тазу [3]. 

Некоторые пациенты жалуются на повторяющуюся боль после приема пищи в левой подвздошной области, ощущение распирания в нижней части живота. Это свидетельствует о повышенной подвижности сигмовидной кишки и внутрикишечном давлении, как показали манометрические исследования [1].

Патогенез

Был выдвинут ряд гипотез, объясняющих патогенез дивертикулеза и различных проявлений дивертикулярной болезни. Этиология дивертикулярной болезни является многофакторной и механизмы будут различаться при различных проявлениях заболевания. Например, аномалии соединительной ткани, такие как изменение сшивки эластина (ключевого белка внеклеточного матрикса, который обеспечивает упругость тканей и органов), являются причиной бессимптомного дивертикулеза, а дополнительные изменения или провоцирующие факторы (дисбактериоз кишечника или прием лекарств) могут стать причиной развития симптомов или осложнений, таких как острый дивертикулит и дивертикулярное кровотечение. 

Скопление каловых масс

Давняя гипотеза развития дивертикулита предполагает, что застой фекалий и их попадание в дивертикул могут привести к высокому внутрипросветному давлению и образованию фекалита (твердой каменистой массы фекалий), которая закупоривает дивертикул. Это приводит к ишемии, микроперфорации, воспалению и инфекции. 

Хроническое воспаление

В дополнение к явному острому воспалению, которое возникает при остром дивертикулите, хроническое воспаление у лиц с дивертикулезом может привести к развитию дивертикулита. 

Изменения в кишечной микробиоте

Известно, что некоторые факторы риска, включая диету с низким содержанием клетчатки, ожирение и гиподинамию, влияют на состав и функцию кишечной микробиоты. Наоборот, потребление пищевых волокон увеличивает микробное разнообразие кишечника и повышает выработку бактериями короткоцепочечных жирных кислот, которые укрепляют слизистый барьер и иммунитет кишечника, что препятствует развитию патологии. 

Нервно-мышечные изменения

Исторически развитие дивертикулеза объяснялось сочетанием повышенного внутрикишечного давления и слабости стенки толстой кишки. Более высокое внутрикишечное давление объяснялось низким потреблением клетчатки и застоем каловых масс, тогда как слабость стенки толстой кишки может быть связана со старением. Увеличение заболеваемости дивертикулезом с возрастом позволяет предположить, что в большинстве случаев нервно-мышечные изменения могут быть связаны со старением, а не с генетическими факторами.

У людей с дивертикулезом происходят следующие модификации в кишечнике:

• изменения состава соединительной ткани толстой кишки и метаболизма коллагена;
• морфологически продольный и круговой мышечные слои становятся гипертрофированными, что проявляется на колоноскопии в виде утолщенных складок толстой кишки и уменьшенного просвета;
• уровень разрушающих ткани матриксных металлопротеиназ выше в участках толстой кишки с дивертикулами, чем в тех, где их нет; 
• изменения в кишечной нервной системе, такие как уменьшение количества глиальных клеток, нервных клеток и клеток-пейсмейкеров кишечника, а также изменения уровней нейротрансмиттеров, рецепторов нейромедиаторов и нейротрофических факторов. 

Генетика

Несколько аргументов указывают на генетическую основу дивертикулеза: 

• более высокая распространенность дивертикулеза в западной части мира;
• дивертикулярная болезнь при генетических синдромах, связанных с мутировавшими генами, отвечающими за нормальную структуру соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса–Данлоса, синдром Вильямса-Бойрена); 
• два крупных популяционных исследования агрегации семей в Скандинавии показали, что риск госпитализации по поводу дивертикулярной болезни был выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных (эти исследования показали, что ~50% риска дивертикулярной болезни, требующей госпитализации, передается по наследству).

Классификация

Согласно клинической классификации выделяют:

1. дивертикулез без симптомов;
2. дивертикулез с выраженной симптоматикой;
3. дивертикулез с осложнениями (дивертикулярная болезнь):
   • дивертикулит;
   • воспалительная флегмона;
   • периколический или брыжеечный абсцесс;
   • перфорация с местным или генерализованным перитонитом;
   • свищ;
   • дивертикулярная стриктура;
   • дистальная непроходимость толстой кишки;
   • кровотечение из толстой кишки [8, 3].

Диагностика

При диагностике дивертикулеза в острой фазе воспаления необходимо исключить патологии, входящие в дифференциальный ряд:

• воспалительных заболеваний органов малого таза;
• аппендицита;
• болезнь Крона;
• ишемический колит;
• перфоративная карцинома толстой кишки;
• пиелонефрит [3].

Осмотр врача

Физикальное обследование включает в себя пальпацию живота. При пальпации живот болезненный, мышцы брюшной стенки напряженные, положительные симптомы раздражения брюшины, но при бессимптомной форме болезненность может быть не выявлена.

Если стенка дивертикула повреждена, то это приводит к развитию воспаления в брюшной полости и образованию околокишечного инфильтрата, который называется воспалительный опухолью или псевдоопухолью и обычно расположен в левой подвздошной области. При пальпации псевдопухоль болезненна и малоподвижна [8]. 

При перкуссии определяются увеличенные в объеме петли толстого кишечника.

Лабораторная диагностика

Чтобы оценить тяжесть заболевания, необходимо исследовать биомаркеры как в крови, так и в каловых массах. Среди основных выделены провоспалительные маркеры, такие как С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), количество лейкоцитов, кальпротектин и прокальцитонин.

Согласно данным исследований повышенный уровень СРБ – это один из главных показателей острого дивертикулита с тяжелыми осложнениями. Низкая концентрация СРБ в сыворотке крови (<50 мг/л) говорит об остром дивертикулите без осложнений или с минимальными осложнениями, высокая концентрация (>200 мг/л) указывает на дивертикулит с тяжелой формой осложнений, таких как абсцесс, перитонит, свищ. 

Уровень кальпротектина в каловых массах – полезный биомаркер для того, чтобы отслеживать эффективность применяемой терапии. Если пациент адекватно реагирует на лечение, что приводит к снижению симптомов, то концетрация данного биомаркера также снижается, а его высокий уровень говорит о неадекватно подобранном лечении. 

Алгоритм диагностики ряда бактериальных инфекционных заболеваний включает измерение уровня прокальцитонина в сыворотке крови (для выявления сепсиса) перед началом антибактериальной терапии. Данный показатель имеет прогностическую значимость для выявления дивертикулита с осложнениями и неосложнённого. 

Однако в целом СРБ остается наиболее полезным биомаркером на сегодняшний день [6].

Инструментальная диагностика

Компьютерная томография (КТ) показана, если диагноз неясен, имеются подозрения на осложнения, медикаментозная терапия не помогла или у пациента нарушен иммунитет. Можно выявить увеличение и расширение стенки кишечника, воспаление периколона, свищи, синусы, полости абсцессов и непроходимость. КТ обеспечивает определение распространенности заболевания и особенно полезна при диагностике таких осложнений, как абсцессы и коловезикальные свищи. Ключевым параметром оценки является наличие дивертикулов и периколического воспаления. Чрескожное дренирование локализованных скоплений гноя также может быть выполнено под контролем КТ.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) аналогично КТ полезно для обнаружения скопления периколональной жидкости и облегчает чрескожное дренирование локализованного абсцесса. Однако из-за степени газового расширения кишечника во время острого дивертикулита изображения при сонографии могут быть ограниченными.

Колоноскопия или гибкая ректороманоскопия наиболее полезна для дифференциации дивертикулярной болезни от карциномы, ишемического колита, болезни Крона и имеет преимущество, так как позволяет провести биопсию ткани. Колоноскопия может выявить дивертикулярные отверстия, извитость сигмовидной кишки и утолщенные складки, характерные для предшествующего дивертикулита. Структура и угол наклона могут ограничить эндоскопическую оценку осложненного дивертикулярного заболевания и потребовать контрастной визуализации. Гибкая эндоскопия при остром дивертикулите дает мало полезной информации и приводит к перфорации воспаленного кишечника. 

КТ‐колонография противопоказана во время острого эпизода, поскольку введение контраста опасно при перфорации дивертикула. Исследование с контрастированием и гибкую эндоскопию лучше отложить на 6 недель после того, как острый эпизод пройдет.

Рентгенография с бариевой клизмой не рекомендуется во время острого приступа, для выявления дивертикулов можно использовать водорастворимые контрастные клизмы.

Лечение

Терапия подбирается с учетом тяжести заболевания. Наличие дивертикулов не является показанием к фармакологической терапии, поскольку у большинства людей дивертикулез не прогрессирует до симптоматического заболевания. Целесообразно рекомендовать пациенту диету, богатую клетчаткой, антибиотики, дополнительно назначают пробиотики для нормализации микрофлоры, а также препараты для нормализации нарушенной перистальтики кишечника (дротаверин, платифиллин и прокинетики, например, домперидон), ферментные препараты для корригирования процессов пищеварения (фестал, панкреатин) [4].

Медикаментозное лечение

Пациентам с невыраженной симптоматикой, минимальными абдоминальными признаками можно назначать антибиотики широкого спектра действия, применяемые внутрь (ципрофлоксацин и метронидазол или амоксициллин/клавулиновую кислоту), в течение 7 дней амбулаторно.

Пациенты с локализованным перитонитом нуждаются в госпитализации для проведения реанимационных мероприятий. Госпитализированным пациентам вводят внутривенно антибиотики (например, цефотаксим и метронидазол), которые действуют на грамотрицательные микроорганизмы и анаэробы. Следует назначить адекватное обезболивание. Симптомы должны начать исчезать в течение 48 часов. 

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение неэффективно, может потребоваться повторная КТ для выявления развития осложнений, таких как абсцесс. Примерно 20% пациентов с тяжелым дивертикулитом потребуется операция при первой госпитализации, а еще 20% ‐ рентгенологическое дренирование в случае образования абсцесса. Решение о вмешательстве зависит от тяжести и распространенности перитонита и системных нарушений.

Лапароскопическое промывание

В некоторых центрах рекомендуется раннее лапароскопическое вмешательство с промыванием воспаленной области и дренированием скоплений. 

Процедура Гартмана

Процедура Гартмана включает резекцию сегмента толстой кишки с пораженным участком, сшивание культи прямой кишки и выведение проксимального конца в виде концевой колостомы. Преимуществом этого метода является удаление септического очага (например, флегмонозной или перфорированной сигмовидной кишки) и возможность избежать наложения анастомоза при наличии тяжелого сепсиса и фекальной контаминации. Однако через 4-6 месяцев необходима операция второго этапа для восстановления целостности кишечника, которая влечет за собой дальнейшую лапаротомию и мобилизацию кишечника (и часто дальнейшую резекцию) со всеми сопутствующими рисками колоректального анастомоза.

Процедура Гартмана превратилась в метод выбора для пациентов с фекальным перитонитом. 

Резекция и первичный колоректальный анастомоз

Резекция и первичный колоректальный анастомоз имеют преимущество, так как удаляется пораженный сегмент и сразу устанавливается анастомоз. Однако в острой стадии это требует обширного вскрытия при наличии внутрибрюшинного сепсиса с повышенным риском распространения инфекционного процесса. 

Прогноз и профилактика

Знание прогностических факторов имеет решающее значение при прогнозировании основного осложнения заболевания, а именно острого дивертикулита. Пациенты с обширным дивертикулезом (как с точки зрения количества дивертикулов на сегмент, так и количества сегментов толстой кишки с дивертикулами) находятся в главной группе риска обострения дивертикулита. 

Если после оперативного вмешательства нет осложнений, то прогноз благоприятный. Необходимо регулярное наблюдение колопроктолога.

Одной из важных профилактических мер является нормализация стула для избежания запоров и копростаза. Это достигается не только с помощью диеты, но и слабительных препаратов, особенно масляных. 

Диету следует модифицировать, увеличив потребление клетчатки и уменьшив количество жирной пищи и красного мяса [4]. 

Список литературы

1. BROWN, J. W. (1969). COLONIC DIVERTICULOSIS IN THE AGED. Journal of the American Geriatrics Society, 17(4), 366–370. doi:10.1111/j.1532-5415.1969.tb05352.x 
2. Diverticular Disease of the Colon. (2013). Yamada’s Handbook of Gastroenterology, 278–284. doi:10.1002/9781118572610.ch27 
3. Hastie, I., & Tjandra, J. J. (2019). Diverticular disease of the colon. Textbook of Surgery, 267–272. doi:10.1002/9781119468189.ch30
4. PETRUZZIELLO, L., IACOPINI, F., BULAJIC, M., SHAH, S., & COSTAMAGNA, G. (2006). Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 23(10), 1379–1391. doi:10.1111/j.1365-2036.2006.02896.x 
5. Siegman, M. J., Butler, T. M., Mooers, S. U., Trinkle-Mulcahy, L., Narayan, S., Stirewalt, W. S., & Starcher, B. C. (1997). Hypertrophy of colonic smooth muscle: structural remodeling, chemical composition, and force output. American Journal of Physiology-Gastrointestinal and Liver Physiology, 272(6), G1560–G1570. doi:10.1152/ajpgi.1997.272.6.g1560 
6. Tursi, A., Scarpignato, C., Strate, L. L., Lanas, A., Kruis, W., Lahat, A., & Danese, S. (2020). Colonic diverticular disease. Nature Reviews Disease Primers, 6(1). doi:10.1038/s41572-020-0153-5 
7. Клинические рекомендации РНМОТ «Дисплазии соединительной ткани» утверждены на XIIНациональном конгрессе терапевтов 22-24 ноября 2017 года.
8. Савельева, В. С. Клиническая хирургия : национальное руководство : в 3 т. / под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 832 с.
9. Семионкин, Е. И. Атлас колопроктологических заболеваний   / Е. И. Семионкин, А. Ю. Огорельцев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 80 с. - ISBN 978-5-9704-3990-6.