Дивертикул пищевода

Причины

Дивертикулярная болезнь может быть обусловлена рядом этиопатологических факторов, зависящих от различных причин.

• Изменение структуры соединительной ткани подслизистого слоя, которое приводит к снижению его прочности и развитию «слабости». Причины: недостаток грубой волокнистой клетчатки в несбалансированном рационе, старение, наследственные соединительнотканные патологии (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса/Данло и др.).
• Повышенное внутрипросветное давление, возникающее из-за нарушения перистальтических движений, высокой плотности каловых масс, уменьшения числа нейронов в интрамуральных ганглиях и интерстициальных клеток Кахаля (главные водители ритма пищевода), которое приводит к нарушению моторики и задержке пищи.
• Нарушение сократимости мышц пищевода, связанной с деформацией мышц, нарушением иннервации, воспалением.
• Патологическое изменение работы пищеводных сфинктеров в результате повышения внутрибрюшного давления из-за язвенной болезни, метеоризма, пилоростеноза; снижения его тонуса (предшествующие операции, диафрагмальные грыжи) [2].

Признаки и симптомы

У большинства пациентов клиническая картина остается бессимптомной, дивертикулы часто обнаруживаются случайно с помощью рентгенологического исследования. 

Степень выраженности симптоматики зависит от стадии поражения органа:

• выпячивание под силой давления через «слабое» место;
• формирование шарообразного мешка;
• рост дивертикула и выпячивание его в средостение [3].

Наиболее распространенным симптомом при всех типах дивертикулов является дисфагия. Дисфагия – это нарушение глотания, связанное с лежащими в основе нарушениями моторики.

Разнообразны симптомы, связанные возбуждением глоточных рецепторов за счет раздражения, они проявляются жжением, першением, сухостью, ощущением кома в горле, сухим кашлем. 

Растущие большие дивертикулы могут вызывать сдавливание органов средостения. Дополнительные симптомы включают неприятную отрыжку, тухлый запах изо рта, вторичный по отношению к застою в дивертикуле, одинофагию, боль в груди, дисфонию, жжение в сердце и аспирацию. У пациентов может проявляться «симптом Бойса» - булькающий звук, вызванный прохождением воздуха через дивертикул [5].

Вторично по отношению к аспирации могут возникать легочные осложнения, включая пневмонию и кашель. В редких случаях воспалительные изменения могут привести к бронхоэзофагеальному свищу у пациентов с парабронхиальными дивертикулами. У этих пациентов обычно наблюдается постоянный кашель, который усиливается при глотании жидкости и пищи.

Злокачественные новообразования встречаются редко, но могут возникать вторично по отношению к хроническому воспалению, аналогично канцерогенезу у пациентов с ахалазией. Наиболее распространенным злокачественным новообразованием, возникающим в дивертикулах пищевода, является плоскоклеточный рак, частота которого составляет 0,3–7% при дивертикуле Ценкера, 1,8% при дивертикуле средней части пищевода и 0,6% при эпифреническом дивертикуле [5]. 

Кровохарканье возникает в результате эрозии лимфатических узлов в сосуды средостения или хронического воспаления в большом дивертикуле и является опасным для жизни. Кровотечение из верхних дивертикулов желудочно-кишечного тракта может быть успешно купировано с помощью эндоскопии с инъекцией адреналина или установкой клипсы.

Патогенез

Большинство дивертикулов пищевода возникают из-за дискоординированной моторики, в средней части пищевода они могут быть врожденными или связанными с воспалением. Пульсионные дивертикулы чаще всего обнаруживаются в верхнем или нижнем отделе пищевода и возникают в результате высокого давления в просвете, приводящего к выпячиванию слизистой оболочки пищевода. Этому могут способствовать структурные и функциональные нарушения пищеводных сфинктеров или тела пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода, псевдоахалазия, опухоли желудочно-пищеводного перехода, пептическая стриктура и др.). Тракционные дивертикулы в средней части пищевода возникают в результате воздействия внешней силы - воспаления, рубцевания или фиброза на наружную часть пищевода. Они чаще наблюдались раньше, когда туберкулез легких вызывал вторичный лимфаденит и лимфангит в средостении, но также были связаны с неходжкинской лимфомой, саркоидозом, гистоплазмозом и злокачественными новообразованиями легких.

Интрамуральный псевдодивертикулез пищевода - редкое доброкачественное заболевание стенки пищевода, возникающее вторично по отношению к расширению подслизистых желез. Воспаление приводит к закупорке протоков с последующим расширением желез. Наиболее распространенным осложнением этого патологического процесса является стеноз и стриктура пищевода. Патология чаще встречается в верхней половине пищевода, где расположено большинство подслизистых желез.

Дивертикулярная болезнь может быть ятрогенной по своей природе, вторичной по отношению к предшествующему хирургическому вмешательству. Дивертикулы глотки и пищевода были описаны после операции на шейном отделе позвоночника или тиреоидэктомии, которые являются причиной образования «слабого» места в анатомическом треугольнике Лаймера-Киллиана. Эпифренические дивертикулы могут наблюдаться в результате механической обструкции в результате предшествующей фундопликации по Ниссену, создающей функциональную аномалию нижнего пищеводного сфинктера [5].

Ценкеровский дивертикул составляет 75% всех пульсионных дивертикулов. Высокое давление приводит к выпячиванию стенки пищевода кзади между перстневидно-глоточной мышцей и мускулатурой пищевода. В этой зоне снижен тонус стенки гипофарингеальной области, и внутрипросветное давление может привести к образованию заднего выпячивания. Это место с анатомической слабостью известно как треугольник Лаймера-Киллиана [8]. Также «слабым» местом является треугольник Ланье-Геккермана, образованный двумя мышцами: нижним сгибателем глотки и перстневидно-глоточной мышцей [1]. 

Классификация

По происхождению дивертикулы бывают врожденные (более редкие) и приобретенные (часто встречающиеся).

Дивертикулы пищевода определяются как выпячивания его стенки. Они могут быть описаны либо как истинные (тракционные) дивертикулы, стенка которых включает все слои (слизистую оболочку, подслизистую оболочку, мышечную ткань), либо как ложные (пульсирующие) дивертикулы, которые содержат только слизистый и подслизистый слои. 

Дивертикулы пищевода классифицируются по их анатомическому расположению: в проксимальном отделе пищевода: фарингоэзофагеальные, дивертикул Ценкера, дивертикул Киллиана-Джеймисона и дивертикул Лаймера; в средней части пищевода: парабронхиальные, грудные и средостенные; и нижней части пищевода: эпифрениальные (наддиафрагмальные) и абдоминальные (поддиафрагмальные) дивертикулы [5].

По числу выпячиваний: одиночные, встречающиеся в 90% случаев, и множественные, для которых применим термин «дивертикулез» [3].

Диагностика

Физикальный осмотр

Нет данных, характерных для дивертикулов пищевода, за исключением пальпируемого или видимого образования на шее, которое может присутствовать в случае крупных фарингоэзофагеальных дивертикулов. У пациентов с респираторными осложнениями могут наблюдаться кашель, заложенность носа или пневмония, вторичные по отношению к аспирации.

Лабораторные исследования

Для постановки диагноза специфических анализов нет, но можно провести ряд исследований, направленных на определение анемии, нарушений метаболизма, признаков воспаления (биохимический анализ крови для исследования уровня C-реактивного белка; общий анализ крови – уровня лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)).

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование

Рентген является одним из методов диагностики фаринго-эзофагеальных дивертикулов, позволяющее определить размеры, форму мешка, угол перегиба шейки дивертикула, состояние соседних органов средостения для прогнозирования возможных осложнений.

Контрастная эзофагоскопия

Бариевая эзофагограмма является предпочтительным методом первичной диагностики для оценки дивертикулов пищевода. Она предоставляет информацию о размере и расположении дивертикула, которая может направлять дальнейшее обследование и помогать в планировании операции. Дивертикул Ценкера лучше всего оценивать при боковом осмотре во время активного глотания: будет выявлено заднее мешковидное образование, заполненное контрастом. 

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГД)

Эндоскопия полезна для диагностической оценки у пациентов с подозрением на дивертикул средней части пищевода, эпифрениальный дивертикул или интрамуральный псевдодивертикулез пищевода. ЭГД позволяет отличить анатомические отклонения от функциональных. Это стандарт диагностики пищевода Барретта, аномалий слизистой оболочки и злокачественных новообразований. В рамках предоперационного планирования при эпифреническом дивертикуле во время эндоскопического обследования следует измерить расстояние от основания дивертикула до желудочно-пищеводного перехода и диаметр устья дивертикула. Эта информация позволяет определить хирургический доступ через брюшную полость или грудную клетку.

Манометрия пищевода

Учитывая, что нарушения моторики являются основной причиной большинства дивертикулов пульсирующего типа, предоперационная манометрия может быть полезна для соответствующего планирования хирургического вмешательства. Манометрия с высоким разрешением является предпочтительным типом, учитывая ее повышенную чувствительность при выявлении моторных нарушений короткого сегмента у пациентов с эпифреническим дивертикулом. Результаты используются для определения продолжительности миотомии в дополнение к дивертикулэктомии.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ)

Дивертикул Ценкера может быть случайно идентифицирован при помощи УЗИ щитовидной железы как левостороннее мешковидное образование с гипоэхогенной границей с щитовидной железой, обычно содержащее воздух. Когда пациент пьет воду, очаги поражения изменяются как по форме, так и по эхогенности, и для подтверждения диагноза следует провести контрастную эзофагограмму. 

КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием рекомендуется пациентам с осложнениями, возникшими из-за дивертикула, для исключения перфорации выпячивания.

Лечение

Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на восстановление перистальтики, устранение задержки пищевых продуктов в полости дивертикула, ускорение прохождения пищи. Оно включает щадящую диету и дробное многоразовое питание, промывание полости выпячивания, дренирование, прием растительного масла. Пища должна быть правильно обработана, оптимальной температуры, в некоторых случаях целесообразно давать жидкую и полужидкую пищу, после еды желательно выпивать несколько глотков воды для механического промывания выпячивания [2]. 

Медикаментозное лечение

Если дивертикул диагностирован вместе с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, то лечение соответствует медикаментозной терапии рефлюкс-эзофагита. Если дивертикул осложнен эзофагитом, целесообразно применять ингибиторы протонной помпы, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, антациды, антибиотикотерапию [4].  

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство показано при:

• крупных дивертикулах с задержкой контраста (более 2 см);
• некрупных дивертикулах, в которых задерживается контраст (менее 2 см);
• дивертикулите;
• осложнениях дивертикулярной болезни [4].

Хотя хирургическая резекция дивертикула традиционно считалась единственным методом лечения, анатомия пищевода представляет ряд проблем для операций, особенно когда дивертикул находится вблизи ротового отверстия. Некоторые из проблем, связанных с хирургическим вмешательством, включают обширную инвазивность и риск нежелательных явлений. 

Дивертикулы пищевода сами по себе не являются злокачественными, поэтому предпочтительно малоинвазивное эндоскопическое лечение, позволяющее избежать операции. Основной целью вмешательств по поводу дивертикула пищевода является облегчение симптомов у пациентов и улучшение качества их жизни. Однако развитие малоинвазивных эндоскопических методов лечения пищевода привело к появлению нового вида заболевания, называемого ятрогенным дивертикулом. Необходимо соблюдать осторожность, чтобы избежать возникновения таких дивертикулов.

Для лечения доступно несколько хирургических вариантов: дивертикулэктомия, дивертикулопексия, выворот дивертикула с миотомией или без нее, а также только миотомия. Используется открытый разрез из шейного доступа слева под общей анестезией. 

Симптомы дивертикула проявляются в старческом возрасте, что ослабляет пациентов и приводит к увеличению хирургической заболеваемости и смертности. Таким образом, в последние годы приобрели популярность малоинвазивные эндоскопические подходы.

Эндоскопическое лечение включает дивертикулэктомию с использованием нескольких устройств, первоначально разработанных для эндоскопического рассечения подслизистой оболочки, и техники пероральной эндоскопической миотомии. Перегородочная стенка рассекается с помощью жесткого эндоскопа с CO2-лазером, для гибкого эндоскопа используются специальные ножи. Существует два подхода к рассечению: прямой разрез стенки вместе со слизистой оболочкой с использованием жесткого или гибкого эндоскопа или миотомия открытой стенки с использованием техники пероральной эндоскопической миотомии с гибким эндоскопом [8].

Прогноз и профилактика

При своевременном лечении и удалении дивертикула прогноз благоприятный. 

Профилактика включает добавление в рацион больше грубой клетчатки (от 25 г в сутки), тщательный контроль за режимом питания, качеством перистальтики, каловых масс, профилактику ожирения, повышение двигательной активности, отказ от курения как фактора риска перфорации дивертикула.  

Список литературы

1. Быков М.И., Григоров Д.П., Таран А.А. Первый опыт эндоскопического лечение дивертикула Ценкера // Инновационная медицина Кубани. 2017. №3.
2. Клинические рекомендации – Дивертикулярная болезнь – 2021-2022-2023 (25.06.2021) – Утверждены Минздравом РФ
3. Маев, И. В. Болезни пищевода   / Маев И. В. , Бусарова Г. А. , Андреев Д. Н. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 648 с. - ISBN 978-5-9704-4874-8.
4. Становенко В. В., Харкевич Н. Г., Васильев О. М., Шаркова Л. И. Лечение дивертикулов пищевода // Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2010. №1.
5. Barry, T., Saad, A. R., & Velanovich, V. (2021). Esophageal Diverticula. The Esophagus, 304–311. doi:10.1002/9781119599692.ch17 
6. Cassivi, S. D., Deschamps, C., Nichols, F. C., Allen, M. S., & Pairolero, P. C. (2005). Diverticula of the Esophagus. Surgical Clinics of North America, 85(3), 495–503. doi:10.1016/j.suc.2005.01.016 
7. Ferreira, L. E. V. V. C., Simmons, D. T., & Baron, T. H. (2008). Zenker’s diverticula: pathophysiology, clinical presentation, and flexible endoscopic management. Diseases of the Esophagus, 21(1), 1–8. doi:10.1111/j.1442-2050.2007.00795.x 
8. Sato, H., Takeuchi, M., Hashimoto, S., Mizuno, K., Furukawa, K., Sato, A., … Terai, S. (2019). Esophageal diverticulum: New perspectives in the era of minimally invasive endoscopic treatment. World Journal of Gastroenterology, 25(12), 1457–1464. doi:10.3748/wjg.v25.i12.1457