Дисфагия пищевода

Причины

Чтобы установить причину дисфагии, нужно знать отличия между патологиями, которые поражают глотку и начальный отдел пищевода и заболеваниями, которые поражают тело пищевода и нижний его отдел. Имеет место перекрест двух патологий (ротоглоточной и пищеводной) и смешение двух типов дисфагии. 

Важно подробно изучить анамнез, оценить проводимую медикаментозную терапию, так как некоторые препараты способны вызывать дисфагию.

У молодых людей дисфагия обычно возникает из-за миозита, возникновения патологических мембран из соединительной ткани и кольцевидных образований, в то время как у лиц пожилого возраста причиной могут быть патологии ЦНС: инсульт, болезнь Паркинсона, нарушение мозгового кровообращения, деменция, болезнь Альцгеймера, фагофобия и др. 

Признаки и симптомы

Симптомы дисфагии пищевода включают ощущение, что пища застревает в груди или горле. Большинство пациентов указывают на нижнюю или среднюю часть грудины в качестве локализации симптомов, однако эта локализация часто не коррелирует с анатомическим уровнем аномалии. Другие сопутствующие симптомы включают изжогу, одинофагию, кровянистые выделения, боль в груди, чувствительность к горячим или холодным жидкостям и потерю веса.

Дисфагия пищевода по отношению как к твердым веществам, так и к жидкостям первоначально предполагает нарушение моторики пищевода, тогда как дисфагия по отношению к твердым веществам, которая со временем прогрессирует и вовлекает жидкости, предполагает механическую непроходимость. Одинофагия связана с эзофагитом [5].

Патогенез и этиология

Дисфагия возникает в результате двух основных механизмов, которыми являются механическая обструкция (может быть результатом структурных аномалий) и нейромоторный дефект.

Функция глотания включает скоординированную последовательность действий, которые перемещают пищу или жидкость изо рта в гортань, а затем в пищевод. Глотание можно разделить на три фазы, и, если какое-либо из этих действий нарушается, возникает дисфагия.

Первая фаза глотания — это ротовая фаза, во время которой пища оказывается в полости рта, происходит ее пережевывание с формированием пищевого болюса. 

Вторая фаза — это глоточная фаза, когда язык приподнимается и перемещает болюс в глотку вместе с одновременным закрытием носоглотки, чтобы предотвратить носоглоточную регургитацию. Затем перистальтическая волна продвигает болюс дистально. В ротоглотке подъязычная кость поднимается и перемещается кпереди, в то время как гортань поднимается и наклоняется кзади, это позволяет болюсу перемещаться. Затем надгортанник смещается под язык, который перекрывает отверстие гортани, предотвращая попадание пищи в дыхательные пути.

Третья фаза глотания — это пищеводная фаза, когда происходит смещение глотки, и расслабление верхнего сфинктера пищевода, это позволяет болюсу попасть в пищевод. Глотание вызывает первичную перистальтику через эфферентные блуждающие нервы, по которым импульс идет из продолговатого мозга. Во время первичной перистальтики скоординированные сокращения из проксимального отдела пищевода перемещаются вниз к дистальному отделу и приводят к расслаблению нижнего пищеводного сфинктера. Первичное перистальтическое сокращение проходит вниз по пищеводу со скоростью 2-4 см в секунду и достигает желудка примерно через 9 секунд после начала глотания. Вторичное перистальтическое сокращение — это местный рефлекс, необходимый для перемещения комка в желудок, оставшегося в пищеводе после завершения первичного сокращения. При нарушении этой фазы возникает пищеводная дисфагия [6].

Дисфагия пищевода может быть вызвана механической обструкцией просвета пищевода или может быть вторичной по отношению к нарушению двигательной активности пищевода. Эти причины могут быть обусловлены рядом факторов:

1. Cтруктурные внутрипросветные нарушения:
   • стриктура пищевода;
   • кольцо Шацкого;
   • опухоли пищевода;
   • грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
   • эозинофильный эзофагит;
2. Cтруктурные внутрипросветные нарушения:
   • o аномалии сосудов: аберрантные добавочные артерии, аневризма аорты, дисфагия лузория (или дисфагия Бейфорда-Аутенрита – это патология, связанная с нарушением глотания из-за аномалии подключичной артерии);
   • o опухоли средостения: лимфома, рак легких;
   • послеоперационные изменения: после фундопликации,после наложения бандажа после лапароскопии, oдупликационная киста;
3. Нарушения моторики:
   • первичные: ахалазия, диффузный спазм пищевода, гиперконтрактильный пищевод, пищевод щелкунчика;
   • вторичные: псевдоахалазия вследствие опухоли, саркоидоз, амилоидоз, эозинофильный эзофагит, сахарный диабет, склеродермия [6].

Наиболее распространенной причиной дисфагии пищевода является механическая непроходимость просвета пищевода из-за внутрипросветных (внутренних) поражений или внешней компрессии. Дисфагия обычно возникает, когда диаметр просвета пищевода составляет 13 мм или менее. Симптомы зависят от степени обструкции. Например, легкое сужение просвета пищевода вызывает симптомы только при больших объемах пищи, тогда как более полная обструкция приводит к дисфагии как при приеме твердых веществ, так и жидкостей.

У пациентов с раком пищевода наблюдается прогрессирующая дисфагия, переходящая от твердой пищи к жидкой и связанная с такими конституциональными симптомами, как потеря веса и анорексия. У пациентов могут быть такие факторы риска, как курение и употребление алкоголя в случае плоскоклеточного рака или длительная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в случае аденокарциномы.

Стриктуры пищевода. Могут быть вызваны приемом едких веществ внутрь, некоторых лекарственных препаратов, ГЭРБ и лучевой терапией.

Кольца и перепонки пищевода. Кольца или перепонки обычно вызывают периодическую непрогрессивную дисфагию.

Эзофагит. Дисфагия, вызванная эзофагитом, сопровождается одинофагией. Известно, что лекарства, вызывающие эзофагит, включают аспирин (и другие НПВС), доксициклин или тетрациклин, бисфосфонаты и препараты калия.

Нарушения перистальтики пищевода менее распространены, чем механические причины дисфагии. В первом случае нарушение приводит к затруднению глотания как твердых веществ, так и жидкостей. Диагноз дизмоторики часто ставится с помощью манометрии пищевода, которая оценивает двигательную функцию верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров и наличие/отсутствие перистальтики тела пищевода.

Ахалазия. характерные манометрические признаки ахалазии включают отсутствие перистальтики пищевода и неспособность нижнего сфинктера пищевода расслабляться при глотании. Этиология ахалазии неизвестна. Обычно наблюдается избирательная потеря постганглионарных тормозных нейронов, иннервирующих гладкую мускулатуру пищевода. Некоторые заболевания имитируют клинические, рентгенологические и манометрические признаки ахалазии. Такие состояния называются псевдоахалазией. Примером псевдоахалазии является аденокарцинома кардии желудка. Паранеопластические синдромы также могут вызывать псевдоахалазию.

Спастические нарушения моторики были названы дистальным (или диффузным) спазмированием пищевода и пищеводом типа «отбойного молотка». Пациенты с этими расстройствами обычно жалуются на боль в груди в дополнение к дисфагии. 

Системные заболевания, такие как склеродермия, могут сопровождаться дисфагией. Склеродермия вызывает гипомоторность пищевода, а также гипотензивный нижний сфинктер пищевода и перистальтику кишечника. У пациентов часто наблюдается гастроэзофагеальный рефлюкс в дополнение к дисфагии [5].

Классификация

По течению дисфагия может быть:

• острая;
• подострая;
• хроническая.

По месту возникновения:

• ротоглоточная;
• пищеводная.

По характеру:

• постоянная;
• интермиттирующая;
• прогрессирующая [7].

Диагностика

Клинический анамнез чрезвычайно важен для оценки причины дисфагии. В дополнение к дисфагии следует выяснить наличие в анамнезе одинофагии. Дисфагию следует отличать от ощущения кома в горле, которое относится к постоянному ощущению комка или стеснения в горле без каких-либо заметных нарушений при глотании. У пациента при расспросе необходимо выяснить время появления симптомов, прогрессирование, тяжесть, характер (периодический или постоянный) симптомов, наличие изжоги, тип пищи, вызывающей симптомы (жидкая или твердая, или и то, и другое), опухоли головы и шеи в анамнезе или хирургические операции и связанные с ними неврологические расстройства. Необходимо получить историю приема лекарств.

Осмотр врача

Важными элементами физикального обследования являются общий внешний вид пациента и состояние питания, а также оценка респираторного дистресса, психического статуса.

Следует провести обследование черепно-мозговых нервов (особенно V и VII–XII).

Необходимо обращать внимание на системные изменения: состояние кожи и ногтей, органов дыхания и брюшной полости, так как, например, для CREST-синдрома, возникающего при склеродермии, характерны кальциноз, болезнь Рейно, нарушение перистальтики пищевода, склеродактилия, телеангиэктазии; или для тилоза (генетический синдром) характерен гиперкератоз ладоней и подошв, связанный с высокой частотой плоскоклеточного рака пищевода.

Часто бывает полезно попросить пациента сделать глоток воды во время наблюдения за симптомами дисфагии.

Лабораторная диагностика

Специфических биомаркеров для выявления дисфагии нет.  

Инструментальная диагностика

Манометрия пищевода. Очень важный тест для исследования дисфагии. Катетер с электродами, который измеряет давление в пищеводе при глотании, вводится через ноздри пациента, а затем в пищевод. Измерение происходит после глотка жидкости для оценки перистальтических сокращений пищевода. 

Манометрия пищевода с высоким разрешением (HREM). Это технологическое достижение позволяет топографически измерять перистальтику пищевода. Пищеводный катетер оснащен 32 электродами для измерения давления по окружности, расположенными на расстоянии 1 см друг от друга, и позволяют исследовать пищеводное давление по всему пищеводу, удерживая катетер на одном месте. 

Эндоскопия. Обычно проводится пациентам, у которых подозревается структурная причина дисфагии. Пациентам, которые сообщают об одинофагии, проводится эндоскопия для выявления изъязвлений пищевода или эзофагита, вызванного приемом таблеток. Эозинофильный эзофагит можно диагностировать с помощью биопсии разных отделов пищевода.

Волоконно-оптическое эндоскопическое исследование глотания (FEE). Небольшой эндоскоп вводится трансназально для визуализации гортани и структур глотки, когда пациент проглатывает жидкий и твердый болюс.

Эзофаграмма с барием. Рентгенографический тест, при котором пациенту дают жидкий барий или таблетку бария, и он проглатывает ее с получением рентгеновских снимков. Это исследование помогает выявить грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, стриктуры, кольца и рефлюкс [6]. 

Измерение рН. Несмотря на сложность, мониторинг рН пищевода остается "золотым стандартом" для подтверждения подозрения на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. рН-зонд вводится в пищевод пациента через назогастральный катетер или эндоскопически и обнаруживает кислотный рефлюкс (определение рН может сочетаться с импедансным тестированием для оценки как кислого, так и некислотного гастроэзофагеального рефлюкса) [5]. 

Радионуклидная сцинтиграфия пищевода. раньше применялась в основном в исследовательских целях, сейчас ее начинают внедрять в специализированные институты для диагностики дисфагии. Пациента просят проглотить жидкость, которая содержит радиоактивную метку, после чего производят измерения радиоактивных показателей. Если перистальтика пищевода нарушена, то происходит замедление выхода радиоактивной метки [7]. 

Лечение

Механическая обструкция может быть устранена хирургическим путем (например, опухоли или дивертикулы) или путем эндоскопического расширения (например, стриктуры, кольца, перепонки).

Если результаты бариевой эзофагограммы и верхней эндоскопии в норме, а у пациента наблюдается изжога или срыгивание, связанные с дисфагией, рекомендуется терапевтическое применение ингибиторов протонной помпы, принимаемых два раза в день в течение 2 недель. Улучшение симптомов свидетельствует о том, что дисфагия связана с наличием гастроэзофагеального рефлюкса.

Окончательным методом после терапии ахалазии является хирургическая кардиомиотомия с частичной фундопликацией (миотомия по Геллеру). Пероральная эндоскопическая миотомия (POEM) была разработана как альтернатива традиционной миотомии по Геллеру. 

Применение нитратов, блокаторов кальциевых каналов или ингибиторов фосфодиэстеразы может быть полезным у пациентов со спастическими расстройствами пищевода [5].

Прогноз и профилактика

Прогноз дисфагии благоприятный, если она диагностирована на ранней стадии и установлена правильная причина.

Для профилактики рекомендуют своевременное лечение основных проблем, которые становятся причиной дисфагии: ограничение употребления горячей или холодной пищи, отказ от курения, алкоголя, присмотр за детьми, благодаря которому ребёнок случайно не заглотит инородные тела (например, детали конструктора). 

Специалисты рекомендуют изменение рациона питания для повышения безопасности или эффективности глотания. Например, загущающие жидкости могут снизить риск аспирации у лиц с ослабленной силой языка или координацией движений или плохим закрытием дыхательных путей за счет замедления потока болюса через глотку и предоставления времени для достижения максимального закрытия голосовой щели. Переход от обычных твердых продуктов к мягким связующим может уменьшить количество остатков во рту или глотке после проглатывания, возникающих в результате нарушения работы полости рта, слабого сужения глотки или ограниченного открывания пищевода. 

Изменение времени приема пищи — это компенсаторные стратегии, используемые во время приема пищи. Они могут включать в себя ручную поддержку челюсти или губ для удержания пищи во рту, использование специальной посуды, такой как утяжеленные ложки или отказ от соломинок, замедление скорости приема пищи, чередование жидкостей с твердыми веществами для очистки полости рта или глотки и сведение к минимуму отвлекающих факторов. 

Коррекция осанки — это компенсаторная стратегия, которая изменяет поток болюса через глотку, но не приводит к долгосрочным изменениям в физиологии глотания. Она  включает в себя опущение подбородка, чтобы сузить гипофарингеальное пространство и обеспечить более защищенное положение трахеи [2]. 

Список литературы

1. Francis, D. L. (2010). Dysphagia. Practical Gastroenterology and Hepatology: Esophagus and Stomach, 176–183. doi:10.1002/9781444327311.ch24 
2. Gaziano, J. E. (2021). Behavioral Treatment of Oropharyngeal and Esophageal Disorders. The Esophagus, 492–509. doi:10.1002/9781119599692.ch28 
3. Lazarescu, A., Chan, W. W., Gyawali, C. P., Lee, Y. Y., Xiao, Y., & Wu, P. (2020). Updates on diagnostic modalities for esophageal dysphagia. Annals of the New York Academy of Sciences. doi:10.1111/nyas.14453 
4. Motor Disorders of the Esophagus. (2019). Yamada’s Handbook of Gastroenterology, 185–196. doi:10.1002/9781119515777.ch16 
5. Qayed, E., & Srinivasan, S. (2017). Dysphagia. Sitaraman and Friedman’s Essentials of Gastroenterology, 19–34. doi:10.1002/9781119235170.ch2 
6. Sam, G. R. (2014). Approach to Dysphagia. Mount Sinai Expert Guides, 1–12. doi:10.1002/9781118932759.ch1 
7. Емельянова, Э. А. Болезни пищевода. Диагностика и лечение   : учебное пособие / Э. А. Емельянова, А. С. Асекритова, Е. С. Кылбанова. - Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. - 120 с. - ISBN978-5-4499-0099-9.
8. Разумовский, А. Ю. СЕМИОТИКА ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ   / А. Ю. Разумовский, Э. А. Степанов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011.