Подготовка к колоноскопии Фортрансом

О важности правильной подготовки кишечника к обследованию

Многочисленные исследования оценивали безопасность и эффективность различных протоколов подготовки кишечника, но стандартизированного режима не существует. Неоптимальная подготовка может быть связана с пропущенными диагнозами, процедурными рисками и увеличением затрат на повторные процедуры. Остаточная жидкость или стул в толстой кишке могут помешать эндоскопистам тщательно осмотреть слизистую оболочку, оценить наличие патологических поражений и, в некоторых случаях, досрочно завершить процедуру.

Идеальной подготовкой было бы полное опорожнение толстого кишечника от фекалий без повреждения слизистой оболочки толстой кишки. Кроме того, подготовка не должна вызывать у пациента дискомфорт или сдвигов жидкости и электролитов, а также желательно, чтобы она была недорогой [6].

Фортранс — определение, назначение

В прошлом для подготовки к колоноскопии активно использовали маннитол (вещество, повышающее осмотическое давление в кишечнике), который считался подходящей альтернативой солевому лаважу. В опытах (1978–1982 гг.) с маннитолом часто наблюдали, что у пожилых пациентов он вызывал обезвоживание, это представляло собой особую проблему для последующих процедур. Однако, самым важным недостатком маннитола является риск взрыва во время операции или колоноскопии. Газообразные вещества: водород и метан, которые являются горючими, производятся в организме человека в результате бактериального метаболизма углеводов: этот процесс происходит в основном в толстой кишке. Маннит, как углеводный спирт, ферментируется микроорганизмами толстой кишки с образованием этих газов. 

Полиэтиленгликоль является инертным веществом, которое имеет осмотическую активность, подобную манниту, но не ферментируется в толстой кишке [4]. 

Современный способ очищения кишечника для проведения оперативных вмешательств и диагностических исследований базируется на применении препарата фортранс, который содержит линейный макрогол (полиэтиленгликоль (ПЭГ)) 4000 и электролиты.

ПЭГ представляет собой полимер формулы H(OCH2CH2)nOH, в котором n составляет 68-84. Он обладает приблизительной молекулярной массой 4000 г/моль. 

ПЭГ - нетоксичный водорастворимый полимер, который минимально всасывается в пищеварительной системе. После перорального приема от 96,3% до 100% ПЭГ выводится с калом, а остальная часть - с мочой.

ПЭГ является биологически инертным веществом и не метаболизируется бактериями толстой кишки. Он не несет электрического заряда и, следовательно, не может влиять на перемещение других растворенных веществ. ПЭГ действует как осмотическое слабительное за счет своих химических свойств. Слабительный эффект достигается не только за счет осмотического эффекта, но и благодаря способности ПЭГ вступать в уникальное взаимодействие с молекулами воды. Это взаимодействие изменяет физико-химический состав раствора, что приводит к связыванию большего количества воды. После перорального приема ПЭГ может потребоваться от 24 до 48 часов, чтобы увидеть эффект в виде жидкого стула.

ПЭГ применим для удаления фекалий, выведение кала из организма является важным этапом в лечении запоров, а также рекомендован для подготовки к эндоскопическим исследованиям. Раствор для промывания электролитом ПЭГ использовался в прошлом для уменьшения давления с превосходной эффективностью; однако он часто требует введения через назогастральный зонд и связан с побочными эффектами, такими как тошнота, рвота и вздутие живота [2]. 

Этапы подготовки к исследованию:

• 1-ый день до начала подготовки: диета;
• 2-ой день до начала подготовки: диета;
• 3-ий день до начала подготовки: диета;
• день подготовки к исследованию(накануне эндоскопии): жидкости и прием раствора Фортранса;
• день исследования: раствор Фортранса. 

Одноэтапная схема подготовки 

Одноэтапная схема подготовки применима, если исследование проводится в первой половине дня. 

За день до исследования рекомендуется пить прозрачные жидкости, не содержащие красных красящих веществ, а также близкие по консистенции продукты: бульон или суп без овощей и мяса, черный или зеленый чай, процеженный от мякоти соки, кисель без каких-либо добавок, дегазированная вода. Прием пищи следует завершить два часа до употребления раствора Фортранса. 

В день исследования разрешен черный/зеленый чай, можно с медом, кисель без примесей, чтобы легче перенести процедуру. При внутривенном обезболивании необходимо прийти на процедуру натощак. 

Инструкция по приёму препарата по одноэтапной схеме

Время приема за день до процедуры: 16:00-20:00 - 4 литра раствора Фортранса. 

В день колоноскопии раствор не принимать. 

Двухэтапная схема подготовки 

Двухэтапная схема подготовки применима, если исследование проводится во второй половине дня. 

За день до исследования рекомендуется пить прозрачные жидкости, не содержащие красных красящих веществ, а также близкие по консистенции продукты: бульон или суп без овощей и мяса, черный или зеленый чай, процеженный от мякоти соки, кисель без каких-либо добавок, дегазированная вода. Прием пищи следует завершить два часа до употребления раствора Фортранса. 

В день исследования разрешен черный/зеленый чай, можно с медом, кисель без примесей, чтобы легче перенести процедуру. При внутривенном обезболивании необходимо прийти на процедуру натощак. 

Инструкция по приёму препарата по двухэтапной схеме

Время приема: 18:00-20:00 - 2 литра раствора Фортранса. 

В день колоноскопии: 8:00-10:00 прием Фортранса - 2 литра раствора при условии, что исследование проводится не раньше 13:00-14:00. 

Подготовка раствора: 

• 1 пакетик Фортранса развести в 1 литре воды. Нарушать это соотношение порошка и воды (уменьшать ее количество) нельзя. 
• 1 пакетик Фортранса рассчитан на 15-20 кг массы тела (это соответствует 3-4 литрам раствора).  
• Раствор необходимо пить небольшими порциями, по одному стакану каждые 15 минут, чтобы выпить литр жидкости за один час. 
• После того, как пациент допивает последний стакан раствора, примерно через 2-3 часа наступает освобождение кишечника с выделением прозрачной или полупрозрачной жидкости. 
• Потребление раствора Фортранса необходимо окончить за 3-4 часа до начала процедуры. 
• Раствор сладковатый на вкус, для улучшения органолептических свойств Фортранс можно охладить или смешать с соком без мякоти. 
• Временные рамки можно изменять, при этом соблюдая рекомендованные интервалы приема раствора. 
• Двухэтапная подготовка более предпочтительна, так как лучше переносится пациентами, чем одноэтапная, поскольку большой объем раствора делится на два раздельных приема. 

Бесшлаковая диета: разрешенные, запрещенные продукты

В литературе термин "шлаки" в основном относится к любому неперевариваемому пищевому веществу, которое остается в желудочно-кишечном тракте и способствует увеличению объема стула. Это означает, что шлаки - в первую очередь неперевариваемый материал (т.е. пищевые волокна), микроорганизмы, а также выделения и клетки желудочно-кишечного тракта. 

Бесшлаковая диета традиционно назначается предоперационным или послеоперационным пациентам; пациентам с острыми желудочно-кишечными заболеваниями для предотвращения обезвоживания; или в условиях, когда необходимо свести к минимуму количество фекалий, таких как подготовка кишечника к операции или желудочно-кишечным процедурам, в том числе колоноскопии.

В этой диете недостаточно всех питательных веществ для пациентов всех возрастов. Она используется только в случае крайней необходимости. Ее не следует употреблять более 3-4 дней. 

Диета включает продукты, которые уменьшают частоту и объем стула. Пища должна механически и химически не вызывать раздражения. Переносимость пищи сильно варьируется, и пациентов следует побуждать к максимально щадящему питанию и включению достаточного количества жидкости [1].

Разрешенные продукты

• Овощи: все овощные соки, лучше всего консервированные, без семян; картофельное пюре без кожуры.
• Фрукты: спелые бананы, консервированные фрукты, сок без мякоти. 
• Зерновые: белый хлеб без семян; кукурузный хлеб, печенье, кексы, блинчики, вафли, обычный сладкий рулет; крекеры, приготовленные из рафинированной муки, соленые крекеры; рафинированные хлопья, крупа, кукурузная мука; рисовые хлопья, кукурузные хлопья или другие хлопья с низким содержанием клетчатки; белый рис.
• Молочные продукты: молоко и молочные напитки; йогурт без добавок. Если человек не переносит молоко для питья, выбирайте заменители без лактозы, такие как соевое, рисовое или миндальное молоко; мягкий сыр, творог. 
• Белковые продукты: измельченное мясо, птица или рыба, приготовленные на пару; яйца; тофу. 
• Масла, твердые жиры: растительные масла, сливочное масло, сливки. 
• Сладкое/кондитерские изделия: пудинг, желатин; печенье без добавок; мед, сиропы, зефир; желе. 
• Жидкости: вода и другие жидкости, такие как молоко, кофе, чай, фруктовые или овощные соки без мякоти, негазированные напитки. 

Запрещенные продукты

• Овощи: сырые овощи, овощи с кожурой, овощи со специями и приправами, такие как брокколи, брюссельская капуста, белокочанная капуста, цветная капуста, кукуруза, сушеные бобы и горох, зеленый перец, лук, брюква, квашеная капуста, репа, жареные овощи, картофель в мундире, жареный картофель, картофельные чипсы, помидор, кабачок, цуккини. 
• Фрукты: сливовый сок; любой сок с мякотью; большинство свежих фруктов, ягод и других фруктов с косточками; сухофрукты, кожура от фруктов. 
• Зерновые: хлеб, крекеры или хлопья, содержащие цельные зерна, отруби, сухофрукты, орехи или семена; коричневый рис. 
• Молочные продукты: йогурт, если он сдобрен фруктами, содержащими мелкие косточки; при непереносимости лактозы выбирайте заменители молока без лактозы. 
• Белковые продукты: бобовые (сушеные бобы и горох), ореховое масло с добавлением крупинок; жесткое мясо, соевые бобы. 
• Масла, твердые жиры: маргарин, очищенный хрустящий бекон, сливочная подливка, сливочный соус, авокадо, заправки для салатов, майонез. 
• Сладкое/кондитерские изделия: все десерты и конфеты, содержащие кокос, орехи, семечки или сухофрукты; джемы и варенья. Старайтесь свести количество сахара в рационе к минимуму. 
• Жидкости: сливовый сок, любой сок с мякотью. 
• Другое: орехи и семечки, кокос, попкорн, маринованные огурцы и острые приправы. 

Рекомендации после исследования 

После завершения колоноскопии пациента отвозят в послеоперационную палату и медсестра некоторое время ведет наблюдение за ним.

После возвращения домой рекомендации по уходу следующие:

• Отдых до конца дня и возобновление нормальной деятельности на следующий день.
• Восстановление ежедневного рациона. Употребление продуктов с высоким содержанием клетчатки или пищевых добавок, содержащих клетчатку, может помочь восстановить работу кишечника.
• Питье большого количества жидкости, чтобы восполнить потери во время подготовки кишечника.
• Ограничение поднятия тяжестей или напряженной деятельности.
• Ограничение вождения машины и работы с тяжестями в течение 24 часов. Даже при хорошем самочувствии, седативные препараты могут замедлить время реакции, и потребуется 24 часа, чтобы полностью восстановить организм.
• Ограничение употребления алкоголя в течение 24 часов, так как он может усилить действие любых седативных средств в вашей крови.
• В случае деления полипов, избегайте приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), поскольку эти препараты могут способствовать кровотечению.
• Следите за побочными эффектами или симптомами и сообщайте о них своему лечащему врачу, если они постоянные, тяжелые, ухудшаются или просто беспокоят вас.

Когда следует обратиться к врачу

Позвоните своему лечащему врачу или обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи, если после прохождения колоноскопии вы почувствуете что-либо из следующего:

• высокая температура с ознобом;
• сильная боль в животе или отек;
• тошнота и рвота;
• выделение крови из прямой кишки;
• затрудненное дыхание;
• боли в груди;
• отек ног.  

Заключение

ПЭГ - осмотическое слабительное, применяемое пациентами в последние несколько лет. Он более эффективен, чем маннитол, для лечения запоров и очищения кишечника. ПЭГ одинаково эффективен по сравнению с другими очищающими средствами для длительного лечения запоров, но имеет гораздо лучшую переносимость. Он также успешно используется для разжижения кала и подготовки кишечника к колоноскопии. Это безопасное средство без каких-либо существенных побочных эффектов. Поскольку ПЭГ можно добавлять в напитки, он отлично переносится пациентами в долгосрочной перспективе.

Список литературы

1. (2011). Fiber Modified Diets. In Simplified Diet Manual, A.K. Maher (Ed.). https://doi.org/10.1002/9780470961605.ch10
2. Alper, A., & Pashankar, D. S. (2013). Polyethylene Glycol. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 57(2), 134–140. doi:10.1097/mpg.0b013e318296404a 
3. LAZZARONI, M., PETRILLO, M., DESIDERI, S., & PORRO, G. B. (2007). Efficacy and tolerability of polyethylene glycol-electrolyte lavage solution with and without simethicone in the preparation of patients with inflammatory bowel disease for colonoscopy. Alimentary Pharmacology & Therapeutics, 7(6), 655–659. doi:10.1111/j.1365-2036.1993.tb00148.x 
4. Lubowski, D., de Carle, D. and Hunt, D.R. (1985), Colonic lavage with polyethylene glycol. Medical Journal of Australia, 142: 256-256. https://doi.org/10.5694/j.1326-5377.1985.tb113325.x
5. Mínguez, M., López Higueras, A., & Júdez, J. (2016). Use of polyethylene glycol in functional constipation and fecal impaction. Revista Española de Enfermedades Digestivas, 109. doi:10.17235/reed.2016.4571/2016
6. Pall, H., Zacur, G. M., Kramer, R. E., Lirio, R. A., Manfredi, M., Shah, M., … Mamula, P. (2014). Bowel Preparation for Pediatric Colonoscopy. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 59(3), 409–416. doi:10.1097/mpg.0000000000000447