Язва пищевода

Распространённость заболевания

Язвы пищевода чаще всего возникают в результате ГЭРБ, распространенность которой, по имеющимся данным, составляет от 2% до 7%. Из-за редкости такой язвенной патологии пищевода, существует мало полной информации об этиологии и клиническом течении. 

Примерно с 1880-х годов язва пищевода стала признана как самостоятельное заболевание, отличающаяся от других изъязвлений точно также, как язва желудка. Патология встречается реже, чем язва желудка или двенадцатиперстной кишки, при этом очень часто длительное время течение латентное и язва остается незамеченной. 

В группе риска находятся мужчины среднего возраста [7].

Этиология и причины возникновения патологии

Были определены многочисленные причины возникновения язв пищевода, среди них: язвенная болезнь, карцинома, коррозионные вещества, инородные тела, инфекционные заболевания, аневризма, катаральные явления, тракционные дивертикулы, туберкулез, сифилис, варикозное расширение вен пищевода и молочница. С тех пор этиология заболевания изменилась, отражая различия в области демографии, методов диагностики и терапевтических вмешательств. 

Изъязвления возникают у 46% пациентов с пищеводом Барретта. Медикаментозные язвы составляют 23% всех язв пищевода и обычно вызываются нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Медикаментозные язвы обычно локализуются в средней части пищевода, рядом с дугой аорты, в области естественного сужения пищевода, где могут временно застревать таблетки, и только в 13% случаев они возникают в дистальном отделе пищевода.

Менее распространенными причинами язвы пищевода являются бактерии рода Candida (3,4%), язвенные повреждения (2,3%), вирус простого герпеса (ВПГ) (11%), ВИЧ (11%), краевая язва (1,1%), инородное тело (11%) и неизвестная этиология (11%). У пациентов с ВИЧ-инфекцией имеются язвы, вызванные цитомегаловирусом (45%), кандидозным эзофагитом (27%), идиопатическим (40%) и вирусом простого герпеса (59%), симптомы которых значительно отличаются от симптомов у пациентов с герпесом. У большинства пациентов наблюдается боль в нижней части груди и дисфагия; у других она может протекать бессимптомно [2].

Также сообщалось о язвах пищевода, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), антибиотиков, лучевой терапии, болезни Крона и дерматологических заболеваниях. В последнее время язвы пищевода, вызванные цитомегаловирусом, вирусом простого герпеса и иммунодефицита человека, стали более распространенными. 

Признаки и симптомы заболевания

У 66% пациентов язвы пищевода возникают вторично по отношению к ГЭРБ. Более чем в 90% случаев они локализуются в кардиальном отделе пищевода на его задней стенке и представляют собой образования эллиптической формы длиной примерно 3–4 см. Иногда язвы являются циркулярными и занимают всю окружность органа. 

Наиболее распространенным признаком язвы пищевода является анемия, у трети пациентов с язвами пищевода появляется острое желудочно-кишечное кровотечение. У 24% пациентов с пищеводом Барретта и язвами желудочно-кишечного тракта наблюдается активное желудочно-кишечное кровотечение. Мелена встречается у 40% пациентов, а еще у 40% мелена и рвота с кровотечением возникают одновременно. У 50% пациентов наблюдается ортостатическая гипотензия. Кровоточащие язвы связаны с приемом НПВП у 30% пациентов, грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - у 60%, а эзофагитом - у 40%.

Язвы среднего отдела пищевода имеют большую склонность к кровотечению, чем язвы в месте соединения с пищеводом, что может указывать на причину. Стриктуры возникают у 12,5% пациентов, а перфорация пищевода - у 3,4% пациентов.

Таким образом, главные признаки заболевания:

• 

  Рвота, часто с кровью

• 

  Эпигастральная или загрудинная боль

• 

  Слабость, недомогание и потеря веса

• 

  Дисфагия

• 

  Мелена

• 

  Анемия

Патогенез

ГЭРБ чаще всего возникает вследствие дисфункции нижнего пищеводного сфинктера. Вследствие неполного замыкания нижнего пищеводного отверстия желудочное содержимое ретроградно забрасывается в пищевод. При отсутствии лечения ГЭРБ может прогрессировать от эрозий пищевода до образования отдельных язв пищевода. В некоторых случаях такой кислотный рефлюкс может привести к метаплазии Барретта [2].

Классификация

Язвы пищевода возникают в результате ГЭРБ, иммуносупрессии/инфекций, приема лекарств или химических веществ, опухолей или определенных медицинских процедур и процедур. По этиологии заболевание классифицируют на:

• связанные с ГЭРБ (т. е. пептической язвой), часто с пищеводом Барретта;
• связанные с ВИЧ-инфекцией и другими состояниями с иммуносупрессией, вызванные:
  • грибами рода Candida;
  • вирусом простого герпеса;
  • цитомегаловирусом;
  • вирусом Эпштейна-Барра;
• идиопатические;
• инфекционные (иммунокомпетентные хозяева):
  • вирус простого герпеса;
  • вирус Эпштейна-Барра (редко);
  • микобактерия туберкулеза;
  • грибы рода Candida — иногда вскоре после терапии антибиотиками (редко);
• вызванные лекарственными препаратами или проглатыванием едких веществ:
  • антибиотиками (особенно тетрациклинами);
  • препаратами, содержащими хлорид калия;
  • железосодержащими препаратами;
  • НПВП;
  • бисфосфонатами (например, алендронатом);
  • хинидином;
  • противовирусными препаратами (например, залцитабином);
  • сильными кислотами или щелочами (каустиками).
• возникшие на месте опухоли:
  • плоскоклеточный рак;
  • аденокарцинома (часто с пищеводом Барретта);
  • другое (например, меланома) [2].

Различают острые и хронические язвы пищевода. В первом случае они образуются после оперативных вмешательств при патологиях пищеварительного тракта, которые сопровождаются кислой отрыжкой или рвотой, а также в результате травм пищевода. Хронические язвы связаны с длительным воздействием желудочного рефлюктанта на стенку пищевода, в случаях, когда недостаточность кардии вызвана длительно существующей причиной, которая требует корректной терапии (грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, системной склеродермией и т.д.). 

Возможные осложнения

Язвы пищевода осложняются кровоизлиянием, перфорацией и эрозией дыхательных путей. Они способствуют образованию фиброзной ткани и выработке коллагена, которые приводят к появлению стриктур пищевода. Заживление может происходить за счет кишечного эпителия. Этот метапластический процесс связан с формированием пищевода Барретта. С появлением ингибиторов протонной помпы (ИПП) язвы пищевода стали встречаться реже.

Очень часто наблюдаются кровоизлияния, возможно, из-за васкуляризации нижнего конца пищевода. Язва пищевода при грыже пищеводного отверстия диафрагмы считается причиной некоторых случаев неясной анемии. 

Перфорация – нечастое осложнение. Язва может перфорироваться в средостение или брюшную полость. Перфорация брюшной полости дает типичные признаки разрыва полого органа. Перфорация в средостение имеет характерную клиническую картину: внезапная сильная прекардиальная или эпигастральная боль, связанная с шоком и одышкой.  Шок длится 2–3 часа, затем повышается температура и через 6–12 часов может отмечаться подкожная эмфизема шеи. Рентгенограмма грудной клетки дает следующие результаты: воздух за сердцем, воздух в верхнем средостении или небольшой плевральный выпот.  

Диагностика

Эзофагография с применением бария или эндоскопия позволяют установить диагноз язвы пищевода. Оба исследования могут свидетельствовать о наличии ГЭРБ. 

Осмотр специалиста

Симптомы включают боль, эпигастральную или загрудинную, иррадиирующую в спину и усиливающуюся при глотании, рвоту, кровавую рвоту, дисфагию, анемию, слабость и потерю веса.

Язву желудка очень легко спутать с язвой пищевода, но в первом случае боли менее частые и возникают через несколько минут после еды, а не при каждом глотке, а также отсутствует дисфагия. Кроме того, важным подспорьем в диагностике могут быть возраст и пол, поскольку язвы пищевода встречаются преимущественно у мужчин старше 40 лет.

Туберкулезные изъязвления пищевода чаще всего возникают в верхнем отделе пищевода. Обычно они встречаются у кахексичных больных, сочетаясь с аналогичными поражениями полости рта или ротового отдела глотки и часто сопровождаются дисфагией, иногда невыносимыми болями, но очень редко кровоизлияниями. 

Инструментальные способы диагностики

Бариевая эзофагография выявляет расположение язвы, которое может быть задним у 69% пациентов, боковым у 17% и передним у 14%. Девять из десяти язв находятся в пределах 4 см от места поражения. При эзофагографии также в 40% случаев могут быть обнаружена недостаточность пищеводного отверстия диафрагмы, узелки слизистой оболочки и стриктуры. Лучше всего проводить определение на глубине в среднем 5 мм.

Эндоскопия – лучшее исследование для установления диагноза, локализации, визуальных характеристик и результатов биопсии при эзофагоскопии, позволяющих установить причину язвы. 

Существует три разновидности изъязвлений пищевода:  

• Очаговая язва – небольшое повреждение (размером 0.3-1 см) с четкими, гладкими и не выступающими краями. Перистальтика остается в норме, ригидность стенок не наблюдается. 
• Углубленная язва характеризуется большими размерами (диаметр 0.5-3 см), имеет четкие, ровные края, выступающие над окружающими тканями, перистальтика также сохраняется.  
• Плоскоинфильтративная язва выглядит как плоский инфильтрат диаметром от 0.3 до 3 см с четкими границами, гиперемированными краями и покрыта фибринозным налетом.

Хроническая язва при ГЭРБ может быть четко очерчена, иметь нечеткие края и кратер из грануляционной ткани, а также покрыта желто-серой пленкой. Эзофагит обычно развивается рядом с язвой при ГЭРБ и характеризуется признаками воспаления, застойных явлений, отека и поверхностных эрозий. В месте этих изменений происходит сужение, вторичное по отношению к сегментарным спазмам.

Язвы, вызванные НПВП, обычно окружены слизистой оболочкой. Язвы, вызванные лекарственными препаратами, крупнее и неглубокие, чем язвы, вызванные ГЭРБ, но в обоих случаях они составляют до 3,0 см. Следует провести биопсию, чтобы исключить наличие пищевода Барретта и злокачественных новообразований. Биопсия во время ФГДС является неотъемлемой частью диагностики язв у пациентов с ВИЧ. 

Лабораторные способы диагностики

При язве пищевода регулярно (каждые 2-3 дня) выполняется анализ кала на скрытую кровь. Это исследование помогает обнаружить оккультное кровотечение из язвы и служит косвенным способом для оценки динамики процесса заживления язвы в ходе терапии.

Лечение

У пациентов с ГЭРБ неосложненные язвы пищевода, которые ранее не лечились, следует лечить с помощью ИПП. В настоящее время наиболее клинически эффективным препаратом для лечения эрозивного эзофагита и последующей поддерживающей терапии является эзомепразол. 

При медикаментозной язве пищевода заживление наступает, если язва обнаружена на ранней стадии. Прием лекарств следует прекратить, а пациента проинструктировать о том, что в будущем он должен принимать таблетки в вертикальном положении и каждый раз запивать стаканом воды.

Антациды и Н2-адреноблокаторы – это наиболее быстродействующая терапия, а ИПП обеспечивают наилучшую кислотную блокаду.

У пациентов с ВИЧ медикаментозная терапия направлена на устранение конкретной причины язвы.

Хотя при остром кровотечении часто требуется переливание крови, в большинстве случаев кровотечение останавливается без эндоскопического лечения. Эндоскопический гемостаз при кровотечении из пищевода из язв может потребоваться только в качестве экстренной терапии у 4% пациентов. В одном исследовании эндоскопическая терапия была связана с сокращением продолжительности пребывания в стационаре. У трех пациентов (3,4%) были рецидивы язв пищевода. У 8% пациентов при стриктуре пищевода и перфорации назначается экстренное хирургическое вмешательство. Плановая лапароскопическая фундопликация может быть необходима пациентам, у которых язвы не заживают в течение длительного времени. 

Прогноз и профилактика

Безоперационное лечение успешно у 92% пациентов с ГЭРБ и язвами, вызванными лекарственными препаратами. Последующая эндоскопия показывает, что язвы заживают через 3-4 недели. 

Частота излечения у пациентов, получающих лечение от ВИЧ, составляет 98%. Язвы пищевода, вызванные ГЭРБ, осложняются стриктурами, но не медикаментозными язвами пищевода. Дилатация пищевода является эффективным методом лечения большинства стриктур, связанных с язвами пищевода. 

Смерть от язв встречается редко, но 2% пациентов умирают от острого кровотечения или перфорации.

Список использованной литературы

1. Н.Х. Мусабаев, Е.М. Имантаев, Л.В. Бельченко, С.З. Рахмонов, А.Н. Серикбеков, Н.В. Слонева, Ж.А. Суйрқұл Результаты лечения пептических язв пищевода // Вестник КазНМУ. 2016. №1. 
2. Floch, M.H., Netter, F.H., & Machado, C.A. (2005). Netter's Gastroenterology. 79-82.
3. Hampe, T., Hui, J. M., & de Silva, S. (2015). Gastrointestinal: Important cause of mid-esophageal ulcer. Journal of Gastroenterology and Hepatology, 31(1), 8–8. doi:10.1111/jgh.13053 
4. Higuchi, D., Sugawa, C., Shah, S. H., Tokioka, S., & Lucas, C. E. (2003). Etiology, treatment, and outcome of esophageal ulcers: A 10-year experience in an urban emergency hospital. Journal of Gastrointestinal Surgery, 7(7), 836–842. doi:10.1007/s11605-003-0027-7 
5. JACKSON, C. (1929). PEPTIC ULCER OF THE ESOPHAGUS. Journal of the American Medical Association, 92(5), 369. doi:10.1001/jama.1929.02700310015006 
6. Kanthi Yalamanchili, Mark Feldman. Esophageal Ulcers. Leonard R. Johnson. Encyclopedia of Gastroenterology. Elsevier. 2004. 760-762. ISBN 9780123868602, https://doi.org/10.1016/B0-12-386860-2/00249-5.
7. Renault, J; Debove, G. M. (Georges Maurice) (1892). Ulcère de l'estomac : ulcère du duodénum, ulcère de l'oesophage. Royal College of Physicians of Edinburgh, 259-276. Paris : Rueff