Стеноз пищевода

Распространённость заболевания

Заболевание является давно исследуемой хирургической проблемой и занимает второе место среди патологий пищевода у взрослых и первое – у детей. Для молодых людей и детей больше характерны стенозы, вызванные эозинофильным эзофагитом. Пациенты среднего возраста чаще обращаются за помощью к специалисту по поводу стриктур, связанных с кислотным рефлюксом, ятрогенным или медикаментозно-индуцированным эзофагитом. 

Однако патология является достаточно редкой и ее распространенность низкая: по данным статистики она составляет 1,1 на 10000 человеко-лет. Факторами риска являются гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, наличие грыжи в области пищевода диафрагмы, а также ранее зарегистрированные случаи дисфагии. Кроме того, имеет место язвенное поражение желудка и периодическое потребление алкогольных напитков. 

Между полом и сужением пищевода наблюдается отсутствие явной корреляции, однако мужчины имеют тенденцию к более высокому риску возникновения патологии по сравнению с представительницами женского пола.

Этиология и причины возникновения патологии

Постожоговый (коррозивные) стеноз пищевода

Случайное или суицидальное употребление химического вещества, вызывающего коррозию, может привести к ожогам желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Обстоятельства инцидента и химическая природа вещества определяют степень травматизма и токсикологический риск. Начальный период после химического ожога связан с возможностью развития отека гортани, перфорации пищевода, желудка и кишечника, желудочно-кишечного кровотечения и панкреатита. 

Поздние последствия ожогов раздражающими веществами включают патологические изменения в полости рта, пищеводе, желудке или дыхательной системе. Кроме того, процесс заживления завершается образованием стриктур в этих органах, что приводит к серьезным системным последствиям для пациента, включая ухудшение общего состояния, значительную потерю веса, заболеваниям, связанным с недостаточным питанием, рецидивам аспирации, приводящим к респираторным инфекциям и, возможно, к дыхательной недостаточности [6]. 

Послеоперационный стеноз

Стеноз является одним из основных осложнений, возникающих на после хирургического лечения атрезии пищевода. Наряду с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, дискинезией пищевода и трахеомоляцией он является основной причиной послеоперационных осложнений. 

Стриктура образует длительное сужение, что приводит к расширению вышележащего отдела пищевода и дискомфорту при его опорожнении, обычно проявляющемуся дисфагией. На заболевание влияют несколько факторов: хирургическая техника, длина атретического сегмента, наличие свища и сопутствующего гастроэзофагеального рефлюкса [3].

Пептический стеноз

Клинический спектр ГЭРБ разнообразен. У большинства пациентов течение протекает в легкой форме, характеризующейся периодической изжогой и кислотными отрыжками. Однако почти у 40% пациентов развивается эзофагит, который в половине случаев может быть тяжелым. Одним из наиболее частых последствий длительного тяжелого эзофагита является образование язвенной стриктуры пищевода. Заболеваемость, с которой сталкиваются пациенты с пептическими стриктурами, значительна и обусловлена их потенциальным хроническим рецидивирующим течением, повышенным риском застревания пищи, склонностью к аспирации из легких, частым сопутствующим заболеванием пищевода Барретта и необходимостью расширения пищевода, иногда осложняющимся перфорацией [5]. 

Стеноз пищевода при буллезном эпидермолизе

Буллезный эпидермолиз (БЭ) — совокупность редких наследственных заболеваний кожи, характеризующихся хрупкостью многослойного плоского эпителия, при которой образуются волдыри и шрамы в ответ на незначительную травму. Он был классифицирован на 4 типа: симплексный, соединительной, дистрофический и синдром Киндлера.

Одним из наиболее распространенных и тяжелых желудочно-кишечных осложнений у пациентов с БЭ является стриктура пищевода. Согласно данным Национального регистра БЭ (NEBR), частота стриктур пищевода составляет 86,7% при обратном подтипе рецессивной дистрофической БЭ, 79,1% при тяжелой генерализованной БЭ. Частота стриктур увеличивается с возрастом во всех группах, но наиболее часто они встречаются у пациентов с тяжелой генерализованной формой, у половины из которых симптомы проявляются к 10 годам [4]. 

Стеноз при эозинофильном эзофагите

Эозинофильный эзофагит (ЭЭ) — это заболевание, поражающее пищевод и характеризующееся инфильтрацией тканей пищевода эозинофилами с тяжелой скрытой гиперплазией эпителия. Следует исключить другие заболевания со схожими характеристиками, в первую очередь ГЭРБ. ЭЭ была обнаружена в последние годы при изучении пациентов с ГЭРБ, которые не реагировали на лечение ИПП или фундопликацию. Обычно это заболевание встречается у детей, но его распространенность среди взрослых растет, особенно среди молодых мужчин.

Тканевая гиперэозинофилия может поражать более глубокие слои пищевода, и в запущенных случаях из-за сохраняющейся воспалительной активности возникает фиброз и осложнения, например, стеноз пищевода [2]. 

Врожденный стеноз

Врожденный стеноз пищевода представляет собой заболевание, встречающееся примерно у 1 на 25 000–50 000 родившихся. Причины возникновения остаются неясными, хотя некоторые исследователи указывают на эмбриологическое происхождение данной патологии. ВСП проявляется в виде концентрического просвета пищевода, которое можно диагностировать с рождения, однако симптомы не всегда очевидны в неонатальный период. Часто это состояние сопровождается атрезией пищевода.

Признаки и симптомы заболевания

Главный симптом, на который стоит обратить внимание – это нарушение глотания или дисфагия, которая характеризуется различной степенью выраженности. В дополнение к этому признаку у пациента может наблюдаться также гиперсаливация, нарушение приема пищи вплоть до отказа от еды, боли за грудиной, неприятная отрыжка, тошнота, рвота пищей, кровотечение. 

Из-за нарушения акта глотания пища и вода могут попасть в дыхательную систему, что вызывает сильный кашель, а также является риском аспирационной пневмонии. 

Для определения уровня дисфагии в последние годы как в России, так и за рубежом наибольшее распространение получила шкала S.G. Bown, впервые представленная в 1987 году:

степень 1 – периодические затруднения при прохождении твердой пищи;

степень 2 – употребление только мягкой, полужидкой пищи;

степень 3 – употребление только жидкой пищи (свободное);

степень 4 – невозможность проглотить слюну [6].

Относительно длины стенозов существует классификация, подразделяющая их на два типа: протяженные, которые занимают более трети длины пищевода, и непротяженные, для которых характерно, что их длина составляет менее одной трети пищевода.

• 

  Нарушение глотания, тошнота и рвота

• 

  Боль за грудиной

• 

  Отказа от еды

Патогенез

Пищевод представляет собой наиболее уязвимую часть гастроинтестинального тракта при попадании едких веществ. Наиболее серьезные повреждения возникают в случае ожога концентрированными щелочами, которые приводят к глубокому колликвационному некрозу стенки пищевода, включая мышечный слой. Чаще всего причиной таких ожогов становятся щелочные препараты, содержащие гидроксиды калия и натрия, используемые для чистки труб и поверхностей. Если вещество имеет гранулированную форму, оно может задерживаться в верхней части пищевода, что чревато серьезным повреждением. В то время как высококонцентрированные жидкие химикаты быстро движутся по ротоглотке и наносят значительный вред всему пищеводу.

В отличие от щелочей, сильные кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием грубых струпьев, которые обычно не проникают глубже подслизистого слоя. К тому же кислоты имеют горький вкус и часто дети их выплевывают. Но при проглатывании они быстрее щелочей достигают желудка и причиняют ему серьезный вред, особенно если он пуст, что может привести к нарушению эвакуации и пилоростенозу. Двенадцатиперстная и тощая кишка защищены от воздействия ядовитых веществ благодаря развивающемуся пилороспазму.

Процесс нормального заживления после формирования пищеводного анастомоза включает в себя образование рубцовой ткани. Заживление ран после операции проходит стадию ремоделирования, в ходе которой фибробласты способствуют сокращению тканей. Сокращение в открытых ранах позитивно сказывается на их заживлении; однако стягивание раны в области циркулярного анастомоза «конец-в-конец» приводит к образованию сужения. Следовательно, появление стеноза в месте пищеводного анастомоза следует считать закономерным. 

Отдельно выделяют осложнения рефлюкс-эзофагита, к которым относят рубцовый стеноз пищевода (пептические стенозы), хроническую язву, пищевод Барретта (метаплазия эпителия), аденокарциному. При затяжном течении заболевания патологические изменения, начинающиеся со слизистой оболочки, проникают в более глубокие слои, что в конечном итоге приводит к фиброзу и образованию рубцовой ткани. Это, в свою очередь, вызывает сужение просвета пищевода и его патологическое укорочение.

Классификация 

По происхождению заболевание может быть врожденным или приобретенным. Появление в стенке органа фиброзных или хрящевых колец говорит о наличии врожденной стриктуры фибромускулярного и рудиментарного хрящевого типа соответственно. 

Вторая группа приобретенных стенозов включает два основных подтипа: рубцовые и компрессионные, образованные за счет сдавления пищевода либо опухолевым образованием, либо магистральным сосудом (аортой или ветвями, отходящими от нее).

Рубцовые стриктуры подразделяются на постожоговые (коррозийные), послеоперационные (например, после оперативного вмешательства по лечению атрезии пищевода), а также включают стенозы, возникшие в качестве осложнения рефлюкс-эзофагита (пептические стенозы), буллезного эпидермолиза и эозинофильного эзофагита. 

По распространенности стенозы пищевода распределены таким образом:

• постожоговые (коррозивные);
• постхирургические (стенозы анастомозов);
• врожденные;
• пептические;
• при буллезном эпидермолизе;
• при эозинофильном эзофагите;
• опухолевые [6].

Возможные осложнения

Поздние осложнения включают ГЭРБ, грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, нарушения перистальтики ЖКТ, а также повышенный риск малигнизации. Например, в течение 20–35 лет после возникновения ожога у 1,4–7,2% пациентов может наблюдаться развитие рака пищевода.

Диагностика

Существует два основных инструментальных метода, которые эффективны для диагностики стеноза: рентгенографический и эндоскопический. 

Осмотр специалиста

На осмотре врач тщательно собирает анамнез болезни, а также узнает об изменении питания пациента, беспокоящих симптомах. Многие пациенты с хроническими пептическими стриктурами меняют свой рацион питания и несмотря на то, что они не придерживаются обычной диеты, больше не жалуются на дисфагию, поскольку они избегают продуктов, которые усиливают их симптомы. Поэтому важно узнать о типах продуктов, которые ее вызывают.

Более чем у 75% пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в анамнезе присутствуют типичные симптомы изжоги. Однако некоторые пациенты описывают уменьшение изжоги по мере того, как их стеноз становится более выраженным в результате уменьшения поступления кислотного рефлюкса в пищевод через закупоренный просвет. У этой группы пациентов важен тщательный сбор анамнеза для выявления других причин стриктуры, в частности, лекарственного эзофагита.

К нетипичным проявлениям язвенных стриктур, которые задерживают постановку правильного диагноза, относятся хронический кашель и астма. Эти симптомы возникают из-за попадания кислоты или пищи в легкие. Боль в груди может быть вызвана эзофагитом, спазмом пищевода или застреванием пищи на уровне стриктуры. У пациентов со стриктурой редко наблюдается потеря веса, поскольку у них хороший аппетит и они поддерживают калорийность рациона, придерживаясь более мягкой жидкой диеты. Значительная потеря веса должна свидетельствовать о карциноме или ахалазии [1].

Инструментальные способы диагностики

Рентгеновское исследование

В зависимости от тяжести дисфагии, причин стеноза и возраста пациентов, рентгенологическое обследование пищевода осуществляется с применением различных контрастных средств: растворимых (на йодной основе) или нерастворимых (на основе бария). Использование водорастворимого контрастного вещества особенно актуально для пациентов, которые имеют изменения глотки и верхней части пищевода после ожогов, поскольку при нарушении процесса глотания возможно попадание контраста в дыхательные пути. Также это имеет значение для малышей раннего возраста и пациентов с буллезным эпидермолизом, независимо от их возраста.

При проведении рентгеновского исследования определяется местоположение, степень и протяженность стеноза. Проведение рентгеноконтрастного исследования пищевода может помочь в предположении причины стеноза. Крайне важно исключить наличие дивертикулов и трахеопищеводных свищей, так как в таких случаях эндоскопические диагностические и лечебные процедуры требуют особенно внимательного подхода из-за высокого риска серьезных осложнений. Необходимо также исключить наличие желудочно-пищеводного рефлюкса.

Эндоскопическое исследование

Эндоскопическое обследование играет ключевую роль в выявлении стенозов пищевода. Этот метод позволяет определить диаметр супрастенотической области вплоть до места наибольшего сужения, а также оценить степень и длину стеноза. Если удается пройти через область стеноза, исследуются нижележащие части пищевода, затем переходят к гастроскопии и оценке состояния двенадцатиперстной кишки. 

В случаях, когда пациенту установлена гастростома, для более детального осмотра постстенотического участка необходимо провести ретроградную гастроэзофагоскопию, если диаметр гастростомического отверстия это позволяет. После извлечения гастростомической трубки в желудок вводят ультратонкий эндоскоп, чтобы осмотреть как желудок, так и двенадцатиперстную кишку. После этого эндоскоп направляют назад в пищевод до нижней границы стеноза. При полной непроходимости пищевода данная методика позволяет точно установить длину стеноза.

Лабораторные способы диагностики

К основным лабораторным исследованиям относятся: 

• клинический анализ крови; 
• анализ мочи;
• исследование кала;
• биохимический анализ крови.

Лечение

Главная задача терапии заключается в устранении дисфагии, обеспечении полноценного питания без необходимости в использовании пюре и содействии в адаптации к обычной социальной жизни. Выбор хирургической тактики определяется величиной стеноза, его длиной и результативностью выбранной методики. Лечение должно быть комплексным, направленным не только на восстановление проходимости пищевода, но и на предотвращение рецидивов стеноза. 

Существует две ключевые стратегии в лечении стенозов пищевода у детей: 

• внутрипросветная дилатация; 
• хирургическое вмешательство.

Внутрипросветная дилатация

Бужирование

Бужирование представляет собой процесс, в ходе которого расширяют просвет пищевода, последовательно проводя через область стеноза бужи — это трубки, которые могут быть жесткими, полужесткими или гибкими и имеют различные диаметры. В настоящее время эндоскопические методы внутрипросветной дилатации чаще всего применяются для восстановления проходимости пищевода у пациентов как детского, так и взрослого возраста. 

Однако важно отметить, что такие внутрипросветные технологии не всегда оказываются эффективными. Высокую результативность этих методов наблюдают у детей с короткими рубцовыми и воспалительными стенозами пищевода. Для достижения лучших результатов необходимо строго следовать установленной схеме бужирования. Также следует учесть, что если бужирование не дает результатов в течение года и возникают рецидивы, рекомендуется проводить reconstructive plastic surgery для восстановления проходимости пищевода. Существует несколько методик бужирования пищевода, среди которых: 

• вслепую; 
• по струне; 
• за нить.

Баллонная дилатация

Баллонная дилатация — это техника восстановления проходимости пищевода с использованием специального баллона, сделанного из прочного пластика, который наполняется воздухом или жидкостью для расширения суженного участка. Первые упоминания о баллонной дилатации стенозов пищевода появляются в 1981 году. Изначально для расширения рубцовых стенозов применялись баллонные катетеры, разработанные для ангиографии. На сегодняшний день баллонные дилататоры создаются специально для расширения просвета желудочно-кишечных органов, и они отличаются как по диаметру в развернутом состоянии, так и по конструкции. Например, существуют дилататоры с каналом для проводника и без него, а также баллоны, которые можно раздувать до одного или нескольких заданных размеров в зависимости от давления нагнетаемой жидкости или воздуха. Установка необходимого диаметра и поддержание давления достигаются с помощью специального устройства — инсуффлятора.

Хирургическое лечение

Если у пациентов после многочисленных сеансов бужирования, баллонной дилатации или стентирования не наблюдается значительного улучшения проходимости пищевода, либо же быстро проявляется рестеноз, возникает необходимость рассмотреть вариант хирургического вмешательства с целью экстирпации пищевода и его реконструкции с использованием тканей толстой кишки или желудка. 

Наиболее предпочтительным методом для реконструктивной операции на пищеводе считается пластика с использованием толстой кишки. Этот подход позволяет полностью устранить проблему дисфагии, обеспечивая ему возможность вернуться к полноценной жизни без необходимости придерживаться строгой диеты и режима на протяжении всей жизни [6].

Прогноз и профилактика

Эффективность лечения стеноза пищевода варьируется в зависимости от причин его возникновения и методов терапии. Наилучшие результаты наблюдаются при лечении доброкачественных стриктур с помощью хирургических методов. Наибольшее количество случаев рестеноза фиксируется после таких процедур, как эндоскопическая дилатация и бужирование. 

Для профилактики стеноза пищевода рекомендуется вовремя лечить эзофагит, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), гастрит и другие заболевания. Также важно избегать повреждений пищевода, вызванных инородными предметами, агрессивными химическими веществами и медицинскими инструментами.

Список использованной литературы

1. Bluestone, C. D., Kerry, R., & Sieber, W. K. (1969). CONGENITAL ESOPHAGEAL STENOSIS. The Laryngoscope, 79(6), 1095–1101. doi:10.1288/00005537-196906000-00004 
2. Higuera Álvarez, R., Sanso Sureda, A., Sapiña Camaro, A., & Gómez Cedenilla, A. (2008). Estenosis esofágica en una esofagitis eosinofílica. Gastroenterología y Hepatología, 31(8), 497–499. doi:10.1157/13127092 
3. Michaud, L., Guimber, D., Sfeir, R., Rakza, T., Bajja, H., Bonnevalle, M., … Turck, D. (2001). Sténose anastomotique après traitement chirurgical de lˈatrésie de lˈœsophage : fréquence, facteurs de risque et efficacité des dilatations œsophagiennes. Archives de Pédiatrie, 8(3), 268–274. doi:10.1016/s0929-693x(00)00193-7 
4. Pope, E., Mansour, M., Bersenava, M., Liy-Wong, C., Salas, J., Fuentes, I., … Lucky, A. (2020). Outcomes and Predictors for Re-stenosis of Esophageal Stricture in Epidermolysis Bullosa. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition, Publish Ahead of Print. doi:10.1097/mpg.0000000000002820 
5. Richter, J. E. (1999). PEPTIC STRICTURES OF THE ESOPHAGUS. Gastroenterology Clinics of North America, 28(4), 875–891. doi:10.1016/s0889-8553(05)70095-9 
6. Диагностика и лечение доброкачественных стенозов пищевода у детей / М.М. Лохматов, А.Б. Алхасов, С.А. Ратников [и др.; под ред. Лохматова М.М., Алхасова А.Б.]. — М.: Деловая полиграфия, 2023. — 64 с. — (Информационные материалы / ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России).
7. Фатюшина О.А. Заболевания пищевода: учебное пособие / О. А. Фатюшина, М. М. Соловьев, Е. А. Авдошина; под ред. Г. Ц. Дамбаева. – Томск: Издательство СибГМУ, 2018. – 140 с.