Гастропарез

Распространённость заболевания

Точную распространенность гастропареза указать тяжело, так как симптомы маскируются под другие патологии, что осложняет диагностику на этапе первичного медицинского осмотра. Однако статистика определила: примерно 4% популяции взрослых людей страдает заболеванием, выраженным в любой степени.

Гастропарез чаще появляется среди женщин. Соотношение распространенности патологии по половому признаку примерно 4:1, средний возраст составляет 35 лет. Данный факт связывают с тем, что скорость эвакуации пищи из желудка у женщин ниже, чем у мужчин, особенно на конец менструального цикла, когда желтое тело яичников вырабатывает прогестерон, ингибирующий сокращения желудка и тормозящий его активность.

По данным эпидемиологических исследований, около трети случаев гастропареза связаны с сахарным диабетом (СД) I типа, чаще всего при ассоциации патологии с осложнениями, нарушающими целостность почек, нервных структур и органа зрения. Несмотря на высокую частоту распространения при СД I типа, число пациентов с СД II типа по абсолютным значениям больше, это объясняет, почему чаще встречаются люди с гастропарезом и диабетом II типа.

Среди прочих причин, которые могут вызвать гастропарез, могут быть хирургические операции на желудке (резекция, ваготомия) с распространенностью 13%. На первом месте (от 36% до 60% по последним данным) находится идиопатический гастропарез, природу которого выяснить не представляется возможным [3].

Этиология и причины возникновения патологии

Причинами большинства случаев гастропареза являются:

• СД I типа или СД II типа, но реже;
• оперативные вмешательства на пищеводе или желудке: ваготомия, резекция (частичная или полная); бариатрическая операция, фундопликация по Ниссену, трансплантация (например, легких);
• болезни пищевода, желудка и гепатопанкреатической системы;
• динамическая дисфункция желудка на фоне нарушения нейроэндокринной регуляции (патология эндокринных желез, почек, амилоидоз, склеродермия и т.д.);
• прием лекарственных препаратов (наркотических анальгетиков, антихолинергических агентов, ингибиторов протонного насоса (ИПП), ингибиторов Н2-рецепторов гистамина, интерферона-α, L-допы и др.);
• употребление алкоголя и табачных изделий;
• химио- и лучевая терапия.

Идиопатический парез желудка подразумевает неясную этиологию заболевания у пациентов с замедленной эвакуаторной функцией при отсутствии первичной аномалии органической природы. Симптомы обычно могут перекрываться признаками функциональной диспепсии. Это осложняет дифференциальную диагностику гастропареза.

В отдельную группу входит парез желудка, спровоцированный вирусами, например, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, ветряной оспы. Данная группа инфекционных агентов вызывает вегетативные нарушения, поэтому симптомы пареза длятся несколько лет и прогноз таких пациентов хуже, чем при гастропарезе без невропатии. Последняя форма является типичной и связана с резким появлением у здоровых людей диареи, лихорадки, судорог, а также симптомов гастропареза (вздутие, тошнота, рвота), обычно разрешающихся в течение года.

Ятрогенный парез может быть обусловлен прерыванием хода волокон блуждающего нерва во время хирургических вмешательств, намеренной ваготомией в целях лечения язвы желудка, приемом лекарственных препаратов. Сейчас послеоперационный гастропарез стал наиболее частым осложнением операции по снижению веса, в том числе ваготомии, фундопликации, дистальной резекции, гастроеюностомии.

Другие причины менее распространены, однако имеют место в этиологии гастропареза. Это патологии нейронных связей желудка (паркинсонизм, амилоидоз, паранеопластический синдром), поражение мышечного слоя (склеродермия), а также брыжеечная ишемия.

Признаки и симптомы заболевания

Спектр клинических признаков достаточно разнообразен и включает различные комбинации следующих симптомов:

• 

  Тошнота и рвота

• 

  Тяжесть в эпигастрии

• 

  Раннее насыщение

• 

  Абдоминальная боль

• 

  Ощущение дискомфорта

• 

  Ощущение переполненного желудка.

Сложность для диагностики заключается в том, что все вышеперечисленные симптомы не являются строго специфичными для гастропареза, а характерны и для других заболеваний желудка, являясь при этом универсальными признаками нарушения моторной функции как органической природы (язвенная болезнь, гастрит, панкреатит, холецистит, рак желудка, кишечная непроходимость и т.д.), так и функциональной (функциональная диспепсия).

Абдоминальная боль – это ведущий симптом гастропареза. Она наблюдается при различных степенях выраженности патологии и может быть различной интенсивности: от ощущения тяжести и дискомфорта в эпигастрии, ноющих, тупых болей до острого жжения и дискомфорта спастического характера.

Патогенез

Слаженная нервно-мышечная координация желудка критически важна для надлежащего переваривания пищи. Вегетативная нервная система регулирует опорожнение желудка через симпатический и парасимпатический отделы, которые взаимодействуют с постганглионарными эффекторными нервами в подслизистых, миентериальных и глубоких мышечных сплетениях. Глубокое сплетение включает интерстициальные клетки Кахаля. Сплетения контролируют работу мышечной системы желудка, благодаря кардиостимуляторной активности клеток Кахаля, влияющей на гладкомышечные клетки.

Нарушения координации могут привести к задержке опорожнения желудка, что проявляется в изменении сокращения антрального отдела или ослаблении сокращений проксимального отдела желудка. Причиной часто выступает утрата нитрергической функции нейронов, что связано с уменьшением активности нейрональной синтазы оксида азота, а также воспалительными процессами, повреждающими компоненты нервной системы. Утрата клеток Кахаля и повреждение кишечных нервов также играют важную роль в развитии гастропареза.

У диабетических пациентов автономная нейропатия, дефицит инсулиноподобного фактора роста 1 (IGF-1) и гипергликемия ухудшают опорожнение желудка. Также встречаются случаи паранеопластического и постинфекционного гастропареза, связанных с появлением воспалительных инфильтратов, повреждающих нервы [1].

Классификация

По этиологии выделяют несколько типов гастропареза:

• идиопатический (неясной этиологии);
• диабетический;
• послеоперационный;
• связанный с гастроинтестинальными заболеваниями (хроническая интестинальная псевдообструкция, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), язва желудка, атрофический гастрит, функциональная диспепсия, гипертрофический пилоростеноз, целиакия);
• не связанный с гастроинтестинальными заболеваниями (анорексия, неврологические заболевания (опухоли, паркинсонизм); коллагеновые болезни (склеродермия, системная красная волчанка, амилоидоз); эндокринные и метаболические расстройства; желудочные инфекции; хроническая мезентериальная ишемия; опухоль-ассоциированный (паранеопластический) гастропарез; медикаментозно-ассоциированный гастропарез);
• лекарственный [6].

По степени выраженности симптомов:

• I степень: легкий гастропарез. Симптоматика не выражена и контролируется питанием.
• II степень: компенсированный парез. Симптомы средней выраженности и контролируются с помощью диеты и приема лекарственных препаратов. Госпитализация почти не требуется.
• III степень: декомпенсированный тяжелый парез желудка. Клиническая картина ярко выражена, симптомы рефрактерные, использование медикаментозной терапии часто оказывается малоэффективно, поэтому часты госпитализации [5].

Возможные осложнения

Запущенная форма гастропареза может привести к возникновению рефлюкс-эзофагита или ГЭРБ, синдрома Мэллори-Вейса, формированию безоаров в желудке.

Диагностика

Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза, жалоб, объективного обследования, назначения стандартного набора лабораторных исследований, а также исключения симптомов раздражения брюшины при выраженной абдоминальной боли и рвоте.

С целью исключить наличие органической патологии проводят ФГДС или рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, а также УЗИ брюшной полости.

Для того, чтобы достоверно установить синдром замедленной эвакуаторной функции желудка, необходимо опираться на дополнительные инструментальные методы для контроля опорожнения желудка и косвенный признак: наличие непереваренных остатков еды, употребленной несколько часов назад, при проведении утренней гастроскопии при условии отсутствия органических повреждений. В ситуациях, когда симптомов нет, говорят о замедлении эвакуации. При наличии жалоб используют термин гастропарез.

Осмотр специалиста

При физикальном обследовании гастопарез можно заподозрить только на стадии декомпенсации по признакам обезвоживания, кахексии, а также видимого вздутия живота. Пальпаторно выявляется характерный признак – шум плеска в эпигастральной области. 

Инструментальные способы диагностики

Для определения эвакуаторной функции желудка используют следующие способы диагностики:

• сцинтиграфия желудка (самый распространенный);
• дыхательный тест;
• применение специальной беспроводной капсулы.

С помощью сцинтиграфии оценивают скорость опорожнения от плотных частиц пищи. Для этого используют специальный тестовый завтрак, содержащий меченый низкомолекулярный жир яичного белка, который принимают с тостом и джемом. Дальнейшее сканирование проводят через 1, 2 и 4 часа после приема пищи, затем изучают результаты исследования и оценивают степень задержки опорожнения: 

• I степень – задержка составляет 11-15%. 
• II степень – 16-35%. 
• III степень – более 35% за 4 часа [6]. 

В качестве альтернативного метода используют дыхательный тест с меченой 13С-октаноевой кислотой, обычно растворенной в яичнице-болтунье. После выхода из желудка кислота метаболизируется в кишечнике с выделением углекислого газа с меченым атомом углерода, уровень которого регистрируют специальным прибором-анализатором.  

Новейшей технологией является инновационная методика использования одноразовой капсулы SmartPill, которая осуществляет измерение кислотности желудка, давления в нем, а также температуры. Данные обрабатываются в специальном приборе, который крепится к поясу пациента. 

Лабораторные способы диагностики

К стандартным анализам, которые в том числе необходимы для исключения органического поражения ЖКТ, относятся:

• общий анализ крови;
• анализ мочи;
• анализ кала;
• биохимический анализ крови;
• скрининговые тесты для исключения хеликобактерной инфекции: уреазный дыхательный тест, определение антител в крови и антигенов в кале. 

При неясной этиологии для исключения других скрытых причин гастропареза проводят исследование: 

• антинуклеарных антител;
• гликозилированного гемоглобина. 

Другие способы диагностики

После оценки эвакуторной функции желудка целесообразно провести пробную терапию прокинетиками. При отрицательной пробе назначают дополнительные исследования:

• электрогастрографию;
• антродуоденальную манометрию;
• оценку эвакуаторной функции тонкой кишки (энтеролизис) [3].  

Лечение

Существует несколько основных направлений лечения гастропареза: 

• коррекция водноэлектролитного баланса и восполнение недостатка приема пищи; 
• выявление причины патологии и её устранение; 
• устранение симптомов (тошноты и рвоты). 

Алгоритм лечения рекомендует пошаговый принцип терапии гастропареза, начиная с коррекции питания.

Диетотерапия и контроль гликемии

Модификация питания является основой лечения начальной стадии заболевания. Необходимо обеспечить частые приемы небольших порций пищи. Желательно заменять твердую трудноперевариваемую пищу на более жидкую или полужидкую. Такая консистенция движется по ЖКТ за счет силы тяжести и градиента давления, независимо от работы пилорического сфинктера, функция которого может быть нарушена у пациентов с патологией опорожнения. Продукты с повышенным содержанием белков и жиров следует ограничить, так как они способствуют замедлению перистальтики. 

Некоторым пациентам в тяжелом состоянии может потребоваться выполнение еюностомии или зондовое питание. Переход на парентеральное питание должен быть непродолжительным из-за высокого риска осложнений (инфекция, тромбоз).

Повышенный уровень глюкозы в крови также способствует замедлению перистальтики. Экзогенное введение инсулина усиливает опорожнение желудка и может привести к гипогликемии, поэтому важно регулярно измерять и контролировать гликемию.

Медикаментозная терапия

Условно можно выделить два направления лечения: противорвотное и прокинетическое. Пациентам с рефрактерными симптомами рекомендовано сочетание препаратов.

Первую группу составляют антагонисты серотониновых рецепторов (ондансетрон при сочетании с дексаметазоном), нейролептики (прохлорперазин, тиэтилперазин, дроперидол), антигистаминные препараты (антагонисты H1-рецепторов гистамина) (дифенгидрамин, прометазин, меклизин, циклизин), антихолинергические препараты (атропин, скополамин). К прокинетикам относят метоклопрамид, домперидон, итоприда гидрохлорид. Перед приемом метоклопрамида необходимо обсудить с пациентом его побочные эффекты, среди которых поздняя дискинезия. В последнее время все чаще используют домперидон, который в дополнение к прокинетическому эффекту ингибирует дофаминовые рецепторы 2-го типа, оказывая еще противорвотное действие.

Для купирования абдоминальной боли назначают НПВС, ИПП, а также прокинетики. Противопоказаны опиоиды, так как эти препараты вызывают зависимость и замедляют моторику желудка. 

Немедикаментозное лечение

Среди альтернативных методов, помогающих при гастропарезе и его признаках, стоит выделить иглорефлексотерапию и биофидбэктерапию. Эти подходы демонстрируют определенные положительные результаты, особенно в случаях выраженной функциональной активности. В числе перспективных антиангинальных технологий в будущем можно отметить применение кетамина, спинномозговой стимуляции и повторных транскраниальных магнитных стимуляций.

Интрапилорическое введение ботулотоксина также показывает некоторую эффективность, хотя и значительно ниже ожидаемой.

В качестве вариантов терапии рассматривается трансплантация нейрональных стволовых клеток, включая клетки энтеральной нервной системы и интерстициальные клетки Кахаля.

Хирургическое лечение

Эндохирургические методы включают декомпрессивную гастростомию, еюностомию и установку электростимулятора моторики желудка.

Гастрэктомию полной или субтотальной степени обычно проводят при гастропарезе, возникшем после хирургического вмешательства по поводу язвенной болезни. Субтотальная гастрэктомия с созданием Y-образного анастомоза по Ру применяется для улучшения эвакуации при постхирургическом гастропарезе, особенно в тяжелых случаях, когда традиционное лечение не приносит результата.

Прогноз и профилактика

Прогноз гастропареза определяется этими причинами и их возможностью к разрешению. Например, нормализация уровня сахара в крови может существенно улучшить функции желудка. В общем, симптомы гастропареза имеют тенденцию усиливаться со временем. Особенно негативный прогноз наблюдается, если гастропарез сопровождается проявлениями псевдообструкции тонкой кишки.

Список использованной литературы

1. Goldstein, E. S. (2014). Gastroparesis. Mount Sinai Expert Guides, 193–202. doi:10.1002/9781118932759.ch19 
2. Keld, R., & Lal, S. (2014). Gastroparesis and nutrition. Advanced Nutrition and Dietetics in Gastroenterology, 127–131. doi:10.1002/9781118872796.ch3.6 
3. Арутюнов, Г. П. Руководство по внутренней медицине   / Г. П. Арутюнов, А. И. Мартынов, А. А. Спасский - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 800 с.
4. Кляритская И.Л., Стилиди Е.И. Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с гастропарезом // Крымский терапевтический журнал. 2014. №1 (22). 
5. Маев, И. В. Болезни желудка   / И. В. Маев, А. А. Самсонов, Д. Н. Андреев - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2015. - 976 с.
6. Ткач Сергей Михайлович Диабетический гастропарез: эпидемиология, механизмы развития, современные подходы к ведению больных // Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія. 2017. №2 (58).