Дуодено-гастральный рефлюкс

Этиология — основные причины возникновения

Выделяют несколько факторов, при воздействии которых может развиваться ДГР. 

Анатомические особенности:

• врожденные и приобретенные патологии пищевода деструктивного генеза;
• грыжи диафрагмы;
• нарушения мышечного тонуса непосредственного нижнего пищеводного сфинктера;
• несостоятельность соединительных тканей.

Расстройства, при которых нарушается противорефлюксный барьер:

• злоупотребление кофеинсодержащими и алкогольными напитками;
• употребление пищи с чрезмерным содержанием жира и специй;
• прием в больших дозировках медикаментозных средств, например, барбитуратов, НПВС, гормонов, морфина;
• высокая активность симпатической системы;
• глистные инвазии;
• повышенное внутрибрюшной давление;
• травмы и опухоли, сдавливающие двенадцатиперстную кишку;
• проведение хирургических операций (повреждение сфинктерных мышц привратника, удаление желчного пузыря и пр.)

Кроме основных причин, на формирование рефлюкса влияет ожирение, малоподвижный образ жизни, а также пристрастие к курению.

Определение основной причины патологии, а также своевременная диагностика необходимы для назначения эффективного лечения.

Симптомы заболевания

Гастральный рефлюкс проявляется двумя ключевыми синдромами — болевым и диспепсическим. 

Болевой синдром характеризуется разлитыми, без четкой локализации болями в эпигастрии, для которых свойственна спастичность (приступообразность). Преимущественно связаны с приемом пищи, первые проявления возникают через 30–40 минут. Характер болевого синдрома у каждого пациента индивидуален, в основном отмечаются ощущения средней и высокой интенсивности.

Диспепсический синдром включает в себя такие проявления, как:

• отрыжка резким кислым содержимым, воздухом;
• срыгивание кислым содержимым или непереваренной пищей;
• изжога, не зависящая от общей кислотности желудочного сока;
• чувство горечи во рту;
• желтый налет на языке;
• изменение характера стула с преимущественной склонностью к диарее;
• метеоризм;
• рвота, при которой по мере прогрессирования патологии наблюдаются не только пищевые комки, но и желчное содержимое.

В ряде случаев отмечается синдром раздраженного кишечника, у части больных может быть охриплость голоса, боли в области шеи, сухой, малопродуктивный кашель, нарушения сердечного ритма.

Патогенез заболевания

Желчь в составе рефлюкса поступает из двенадцатиперстной кишки в вышележащие отделы ретроградным током. Элементы дуоденального содержимого (наиболее агрессивны желчные кислоты, менее — трипсин и лизолецитин) повреждают слизистую оболочку, образуются изменения поверхностного эпителия по дистрофическому и некробиотическому типу, что в свою очередь ведет к возникновению рефлюкс-гастрита С. При наличии инфекции Helicobacter pylori повреждающий эффект от рефлюксата на желудок возрастает в несколько раз. При ДГР происходит заброс в вышележащие отделы ЖКТ, что провоцирует нарушения пищеварения, затрагивается мембранное и полостное пищеварение, нарушается всасывание ингредиентов с микроэлементами и витаминами, может возникнуть водный дисбаланс.

Признаками негативного воздействия гастрального рефлюкса являются атрофия, метаплазия и дисплазия. Данные проявления представляют большую угрозу для развития рака. Помимо этого, желчь в комплексе с панкреатическим соком разрушает слизистый барьер, в результате чего усиливается диффузия водородных ионов. Итогом данных процессов могут быть эрозии и язвы слизистой желудка.

Классификация и стадии развития

По типологии течения деструктивных процессов различают 4 разновидности болезни:

• поверхностный — для него характерно поражение только клеток слизистых структур;
• катаральный — присутствуют активные признаки воспаления;
• эрозивный — при этой форме происходит формирование очагов атрофии на слизистой с дальнейшим образованием эрозий и язв;
• билиарный — нарушается отток желчи из желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку.

Гастропатия имеет 3 степени развития:

• 1 степень. Отличается незначительной регургитацией желчного содержимого, поэтому патпроцессы со стороны желудка незначительные.
• 2 степень. Характеризуется увеличенным количеством забрасываемой желчи, что вызывает воспалительные изменения в слизистой желудка, развивается и прогрессирует гастрит.
• 3 степень. Имеет выраженный симптомокомплекс, на первый план выходит болевой и диспепсический синдромы. 

Возможные осложнения 

При отсутствии лечения, некорректной медикаментозной терапии или тяжелом течении патологии, дуодено-гастральный рефлюкс может привести к развитию разнообразных осложнений, многие из которых являются угрожающими для здоровья и жизни. Наиболее часто диагностируются:

• эрозии слизистой желудка;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• токсикоз-химический гастрит С;
• стеноз просвета пищевода;
• язвенная болезнь желудка; 
• перерождение эпителиальной желудочной ткани.

Также существует риск появления аденокарциномы и других новообразований желудка.

Диагностика заболевания

Консультативный прием

На приеме врач детально собирает анамнез, после чего проводит визуальный осмотр, в процессе которого могут быть выявлены такие симптомы, как бледность кожи, пожелтение склер, желтоватый налет на языке и пр. После этого доктор выполняет пальпацию живота для выявления болевого синдрома, гиперестезии кожи. Также обязательно проводится аускультация области желудка и кишечника, что позволяет услышать специфические шумы при усиленной перистальтике. 

Инструментальная диагностика

Диагностировать ДГР можно только на основании комплекса лабораторных и инструментальных методов. Выставить окончательный диагноз только на основании анамнеза и осмотра не предоставляется возможным вследствие массивного дифференциально-диагностического поиска и огромного количества патологий пищеварительного тракта, имеющих аналогичную симптоматику. Поэтому после осмотра назначается:

• рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки — подтверждением диагноза является регургитация бария в направлении от двенадцатиперстной кишки к желудку;
• ФГДС — наблюдается очаговый отек и гиперемия слизистой желудка, его внутреннее содержимое желтоватого цвета, привратник зияет;
• УЗИ — эхография с водной нагрузкой — выявляется ретроградный поток раствора от привратника к телу желудка, отмечаются пузырьки газа на эхогенных зонах;
• фиброоптическая спектрофотометрия — при помощи нее возможно оценить спектр абсорбционного билирубина.

Также в ходе обследования берется биопсия — соответствующий образец соскоба тканей для выявления новообразований в органах.

• Гастроскопия (ФГС, ФГДС, ЭГДС)
• УЗИ брюшной полости

Лабораторные исследования

Не менее важны для диагностики и лабораторные исследования, а именно:

• pH-метрия — позволяет определить профиль непосредственно внутрижелудочной рН, а также конкретную высоту рефлюкса;
• билиметрия — дает возможность выявить желчные кислоты, для этого берется соскоб с языка;
• биохимический и клинический анализ крови;
• Копрограмма.

После получения результатов пациент повторно приходит на прием к врачу для выставления точного диагноза и определения тактики лечения.

Лечение

С учетом первопричины болезни, степени ее выраженности, а также скорости прогрессирования, гастроэнтеролог назначает рациональную схему воздействия на патпроцесс и этиологический фактор. Лечебная тактика может включать как медикаментозную терапию (консервативную), так оперативное лечение.

Медикаментозная терапия

Терапевтическая схема включает такие группы препаратов, как:

• селективные прокинетики, ускоряющие выведение желудочного содержимого далее в тонкий кишечник, что препятствует регургитации (например, Мотилиум, Ондансетрон);
• невсасывающиеся антациды, обладающие адсорбирующим, обволакивающим и гастропротективным эффектом, быстро купируют боль (Маалокс, Альмагель, Фосфалюгель);
• ингибиторы протеиновой помпы с антисекреторным действием (например, Рабепразол, Эзомепразол);
• гастропротекторы, участвующие в образовании защитного слоя слизистой и инактивирующие желчные кислоты (Вентер, Ульгастран, Ребапимид);
• желчепоглощающие адсорбенты (Смекта, Полисорб, Лактофильтрум);
• урсофальк — изменяет свойства желчных кислот, в результате чего они становятся растворимыми и менее токсичными.

Выбор конкретного препарата, дозировку и длительность курса определяет только врач с учетом специфики патологии.

Физиопроцедуры

Физиотерапия подразумевает комплекс лечебных упражнений для укрепления брюшного пресса, а также использование аппаратных методов, позволяющих восстановить мышечную ткань и слизистую желудка.

При лечении ДГР назначаются:

• динамические токи — ускоряют регенеративные процессы на слизистой, нормализуют трофику тканей, восстанавливают мышечный тонус желудка;
• ультразвук — позволяет ликвидировать неприятные ощущения, снизить интенсивность воспалительного процесса;
• УВЧ — дает возможность снизить кислотность сока, а также регулирует процесс его выработки.

При выраженной болезненности назначается микроволновая терапия. Процедура способствует устранению воспаления, снижает выработку желудочного сока, нормализует моторику.

Диетотерапия

Комплексное лечение ДГР включает лечебное меню. Диета базируется на соблюдении ряда элементарных правил:

• прием пищи небольшими порциями, при этом промежутки между едой не должны превышать 3 часов;
• включение в меню вареных блюд, кисломолочной продукции, продуктов с повышенным содержанием клетчатки, а также нежирные сорта мяса;
• тотальное исключение копченостей и соленостей;
• отказ от свежих фруктов в период обострения заболевания;
• минимальное употребление или полное исключение кофе, алкоголя и любых газированных напитков.

После приема пищи необходимо некоторое время быть в вертикальном положении, сразу ложиться запрещено. Также целесообразно исключить интенсивные физнагрузки в течение 2 часов после еды.

Хирургические методы лечения 

К хирургическому лечению прибегают в ситуациях, когда консервативная тактика не принесла положительного эффекта. Оперативное вмешательство проводится в нескольких направлениях:

• пилоропликация — назначается при зиянии привратника;
• если выявлены причины ХНДП, которые привели к гастрольному рефлексу, то осуществляется рассечение связки Трейца с последующим формованием дуоденоеюнального анастомоза. При выраженном спаечном процессе показан дуоденолиз.

При всех методиках применяется лапароскопический доступ с формированием 3–4 небольших отверстий в брюшной стенке.

Возможные осложнения

Пациентам с гастральным рефлюксом довольно часто диагностируется хронический гастрит, включая рефлюкс-гастрит С, язвенную болезнь желудка (ЯБЖ), щелочной гастрит, функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), пищевод Барретта, рак желудка и ряд многих других заболеваний.

Дуодено-гастральный рефлюкс способен спровоцировать тяжелый гастрит и эзофагит, стать пусковым фактором метаплазии желудка и пищевода, на фоне чего может развиться плоскоклеточный рак пищевода. Есть данные исследований, где доказано развитие поражения дыхательной системы на фоне ДГР желудка, при этом появляются боли в грудной клетке, не взаимосвязанные с коронарными процессами. У части пациентов гастральный рефлюкс может стать причиной рецидивирующего катарального фарингита и пароксизмального ларингоспазма. Однако у 1/3 больных диагностируется «чистый» ДГР, при котором выставляется изолированный диагноз.

Таким образом, в результате заболевания течение многих функциональных и органических расстройств ЖКТ может осложняться, поэтому крайне важно своевременно диагностировать болезнь, клинически правильно интерпретировать результаты и проводить адекватное лечение.

Прогноз и профилактика

Профилактические мероприятия основаны в первую очередь на регулярном и рациональном питании, а также лечении хронических патологий пищеварительного тракта.

Любой прием лекарственных препаратов должен осуществляться только по рекомендации врача с соблюдением дозировок, кратности и длительности курса. Отсутствие самолечения — немаловажная профилактическая мера по предотвращению гастрального рефлюкса.

Ранняя диагностика гастропатии, адекватная лечебная терапия способствуют доброкачественному течению заболевания с благоприятным прогнозом. Запущенные случаи могут привести к тяжелым осложнениям, снижающим качество жизни, в ряде случаев вероятен летальный исход. К таким состояниям относится токсикоз-химический гастрит С, аденокарцинома и пр.

Заключение

Гастральный рефлюкс — одна из самых распространенных гастропатий, которая проявляется забросом содержимого ДПК в желудок. Ведущими клиническими симптомами выступают болевой и диспепсический синдромы. Может протекать как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с другими расстройствами ЖКТ. При отсутствии терапии или неправильно подобранной медикаментозной схемы может осложняться опасными нарушениями, вплоть до малигнизации, поэтому крайне важно при первых симптомах сразу обращаться за помощью к врачу.

Список использованной литературы

1. Гастроэнтерология. Национальное руководство /2020.-714
2. Мазуренко Н.Н., Заблодский А.Н., Товсташов А.Л., Матющенко О.В. Дуоденогастральный рефлюкс и Helicobacter pylori: морфологическая оценка у детей. Доказательная гастроэнтерология. 2016;5(3):3‑9. 
3. Волков В.С., Колесникова И.Ю. Дуоденогастральный рефлюкс и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – расставим точки над «I» // Верхневолжский медицинский журнал. – 2010. – Т. 8. – вып. 1. – С. 26–29.
4. Бабак О.Я. Желчный рефлюкс: современные взгляды на патогенез и лечение // Сучасна гастроентерологія. (Украина) – 2003. – № 1. – (11).
5. Циммерман Я.С. Гастроэнтерология: руководство. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 816 с.
6. Руководство по внутренней медицине / под ред. Г.П. Арутюнова, А.И. Мартынова, А.А. Спасского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 800 с.