Дивертикулит сигмовидной кишки

Определение заболевания

Дивертикулит сигмовидной кишки — это хроническое заболевание, возникающие на фоне образования в стенке органа мешотчатых выпячиваний и сопровождающееся развитием застойных явлений и воспалительных процессов.

Этиология — основные причины развития

К развитию дивертикулита могут приводить различные провоцирующие факторы, но во всех ситуациях в основе патпроцесса лежит функциональная слабость соединительной ткани.

Наиболее часто возникновению патологии способствуют:

• нарушения кишечной моторики;
• возрастные изменения кишечной стенки, сопровождающиеся атрофическими процессами и гипотонией мышечного тонуса;
• генетическая предрасположенность;
• погрешности в питании (дефицит в меню растительной клетчатки, преобладание полуфабрикатов, нерегулярное питание с эпизодами переедания и голодания);
• нарушение кровоснабжения стенки сигмовидной кишки, развитие атеросклероза с ишемическими изменениями;
• ожирение;
• рецидивирующие запоры, метеоризм;
• бесконтрольное применение слабительных препаратов;
• гиповитаминозы, авитаминозы;
• инфицирование кишечника;
• длительный прием кортикостероидов, нестероидных воспалительных средств, употребление различных опиатов.

Длительное время считалось, что развитие дивертикулёза провоцируется употреблением в пищу плохо очищенных ядер орехов, подсолнуха, попкорна, вызывающих окклюзию непосредственно дивертикула с последующим присоединением воспалительной реакции, но современные данные исследования опровергают триггерное действие данных продуктов.

Симптомы заболевания

У преимущественного большинства пациентов (порядка 80%) дивертикулит протекает бессимптомно и случайной диагностируется при проведении планового обследования. В остальных клинических ситуациях ведущими симптомами являются:

• диспепсический синдром — пациенты предъявляют жалобы на тошноту, метеоризм, обильное отхождение газов, изредка — рвоту. Отмечается нарушение стула с преобладанием запоров, причем при длительном отсутствии акта дефекации наблюдается усиление боли. В более редких случаях возникает диарея;
• болевой синдром — не имеет четкого характера, болезненные ощущения могут быть как в виде легких покалываний, так и по типу острой режущей боли, иногда провоцирующим фактором выступает прием пищи. Наиболее частая локализация — подвздошная область слева и надлобковая зона;
• интоксикационный синдром — характерен для массивных воспалительных процессов, сопровождается гипертермией, тахикардией, общими астеновегетативными проявлениями (снижение или отсутствие аппетита, сонливость, слабость, апатия).

Наличие и интенсивность симптомов связаны со степенью поражения сигмы, индивидуальными особенностями пациента, развитием осложнений.

Патогенез процесса

Развитие дивертикулеза происходит исключительно на фоне аномально высокого внутрипросветного давления в кишечнике, что вызывает сегментацию структур органа с последующей активацией патологического процесса, при котором сигма начинает работать не как единая система, а как рассинхронизированная группа изолированных участков. Патологически высокое давление в таком отдельно взятом сегменте влияет уже на стенку органа, а не в физиологическом направлении, необходимом для корректной эвакуации кишечного содержимого.

При длительном давлении формируется патологическое выпячивание слизистой сквозь поврежденный мышечной слой, наиболее часто «прорыв» возникает в местах выхода сосудов.

Сформированные дивертикулы тормозят эвакуацию содержимого кишечника, каловые массы накапливаются в зоне локализаций выпячиваний, происходит обтурация, развиваются застойные явления, начинается активный процесс воспаления.

Причинами развития тканевой слабости считается дефицит растительных нутриентов в рационе питания, преобладание в меню продуктов животного происхождения. Клинически доказано, что при таком подходе к питанию возрастает количество поперечных сшивок в структурных коллагеновый волокнах, пропорционально увеличивается концентрация эластина, что в комплексе снижает растяжимость и вязкоупругость тканевых структур, соединительная ткань становится более плотной и хрупкой. Кроме этого, дефицит в рационе растительной клетчатки приводит к снижению объема каловых масс, повышению их плотности с дальнейшей инициацией дисфункциональной активности кишки.

Классификация

Общепринятая классификация дивертикулита отсутствует. В российской практике используется следующая классификационная градация:

1. Бессимптомное течение.
2. Неосложненный с клинической манифестацией.
3. Осложненный:
   1. С воспалительными патпроцессами:
      • острые;
      • хронические.
   2. С кровотечениями:
      • острые;
      • рецидивирующие.

По характеру течения дивертикулеза сигмы выделяют:

• непрерывное — на протяжении полугода от начала лечения наблюдаются признаки воспаления без тенденции к регрессированию;
• рецидивирующее — после полной ликвидации проявлений какого-либо осложнения происходит рецидив. В периодах между обострениями симптоматика отсутствует;
• латентное — диагностируются признаки хронических осложнений без симптомов манифестации.

В некоторых странах используют добавочную классификацию Hinchey, которая максимально приближена к иерархии диагностических критериев российских клинических рекомендаций.

Возможные осложнения

В результате длительной обтурации каловыми массами в дивертикулах начинают происходить необратимые изменения, осеменение кишечной флоры с дальнейшим развитием воспалительной реакции, которая имеет хронический характер. В результате патологической цепочки могут развиться такие осложнения, как:

• кровотечение — обусловлено изъязвлением стенки, диагностируется примерно у 30% пациентов. Кровотечение может протекать от минимальной примеси крови в кале, до профузного кровоизлияния, способного привести к коллапсу и смерти;
• перфорация — под влиянием триггеров разрушается стенка дивертикула, внутреннее содержимое кишечника свободно проникает в брюшную полость с дальнейшим мгновенным развитием перитонита. При выходе содержимого в забрюшинное пространство развивается абсцесс или инфильтрат;
• кишечная непроходимость — причиной осложнения может выступать как воспалительный процесс, так и формирование спаек, приводящих к деформации кишки и нарушению эвакуации каловых масс по ней. В ряде случаев диагностируется инвагинация кишки или спазмирование;
• кишечные свищи — появляются при прободении дивертикула и прорыве очага нагноения в близлежащий орган — так называемые «внутренние свищи». Для мужчин характерны свищи в зоне мочевого пузыря, для женщин — в области влагалища. При наличии кишечно-мочепузырного свища можно визуально определить в моче каловые массы;
• малигнизация дивертикула — перерождение в злокачественное новообразование встречается довольно редко, процесс характерен для запущенных клинических случаев.

При множественном появлении дивертикулов возможно развитие синдрома мальабсорбции, при котором нарушается всасывание практически всех жизненно-важных элементов, что приводит к полиорганной дисфункции.

Диагностика заболевания

Болезнь в 80% случаев протекает латентно, а клинические случая с симптоматическими проявлениями схожи со многими патологиями ЖКТ. Отсюда диагностика заболевания подразумевает комплексные мероприятия.

Консультативный прием

Во время консультации гастроэнтеролог детализировано собирает анамнез, уточняет время появление симптомов и факторы, которые их провоцируют, проводит физикальный осмотр с обязательным пальпаторно-перкуторным исследованием брюшной полости. Коме этого, в диагностический стандарт включен осмотр преанальной области и пальцевое ректальное исследование. Пациентки дополнительно направляются к гинекологу для проведения влагалищного исследования. После этого врач определяет объем лабораторных и инструментальных методик для уточнения особенностей патпроцесса.

Лабораторная диагностика

Специфические лабораторные методы диагностик отсутствуют. Пациентам с подозрением на дивертикулит сигмовидной кишки назначается клинический минимум, включающий:

• клиническое исследование крови и биохимический профиль;
• общий анализа мочи;
• копрологическое исследование;
• бакпосевы для определения инфекционного агента;
• кал на скрытую кровь.

В целях дифдиагностики дивертикулита с функциональными патологиями кишечника проводится исследование фекального кальпротектина.

Инструментальная диагностика

Поскольку ни один из инструментальных методов не позволяет получить полные данные для решения диагностических задач, проводится комплексное обследование:

• УЗИ брюшной полости для визуализации органа и определения степени его поражения;
• ирригоскопия — Rg-исследование, в ходе которого просвет кишечника заполняется контрастным веществом для оценки его состояния до и после опорожнения;
• колоноскопия — дает возможность диагностировать наличие дивертикулов и симптомы их воспаления, также можно выявить осложнения.

В качестве дифференциальной диагностики может быть проведена мультиспиральная компьютерная томография, позволяющая максимально точно визуализировать орган и выявить патпроцессы на ранних стадиях развития. В ряде случаев показана колонография, цистография, цистоскопия и иные исследования.

Лечение заболевания

Тактика терапии дивертикулита направлена на нормализую функций ЖКТ, предотвращение развитие вероятных осложнений и прогрессирование заболевание, а также своевременное купирование периодов обострений.

Медикаментозная терапия

При бессимптомном течении дивертикулита лекарственные средства не назначаются. При других вариантах патологии схема лечения определяется врачом индивидуально в каждом случае на основании текущего состояния, клинической картины заболевания, наличия осложнений и их особенностей.

Пациентам могут быть назначены следующие лекарственные группы:

• спазмолитики — расслабляют гладкие мышцы, купируют спазмы, в результате чего снижается или полностью исчезает болевой синдром;
• противовоспалительные препараты;
• антигистаминные средства — способствуют уменьшению отечности стенок сигмовидной кишки, поскольку снижают чувствительность клеточных структур к гистамину;
• антибиотики — подавляют рост и распространение патогенной микрофлоры, снижают воспалительный процесс;
• ферменты — нормализуют процессы пищеварения;
• пробиотики — необходимы для восстановления нормальной флоры кишечника;
• осмотические слабительные препараты — восстанавливают физиологическую эвакуацию каловых масс, ликвидируют запоры;
• ветрогонные средства — назначаются при повышенном метеоризме.

Точную схему лечения, дозы и кратность приема определяет только врач на основании полученных клинических данных.

Режим питания и диета

Лечебное меню расписывается гастроэнтерологом или диетологом с учетом результатов исследований. Например, при истончении кишечной стенки рекомендовано повышенное употребление растительной клетчатки, в случае дисбактериоза целесообразно ввести в меню кисломолочные продукты, а при осложненных формах необходимо перейти на щадящую диету с ограниченным потреблением клетчатки.

Не мене важно придерживаться общих принципов питания при дивиртикулите сигмовидной кишки:

• частое употребление пищи (до 5-6 раз/сутки), но малыми порциями;
• форма приготовления блюд — измельченная, перетертая (показаны супы-пюре, злаковые каши);
• достаточное употребление сезонных овощей и фруктов;
• обильное питье (актуально при запорах).

Под строгим запретом находятся все копчености, маринады, консервация, жирные продукты, белый хлеб, макаронные изделия, кофе, чай, шоколад, бобовые, грибы, клубника и малина, пряности, алкоголь.

Хирургические методы лечения

Оперативные вмешательства обоснованы только в угрожающих случаях. Среди ключевых показаний к хирургическому лечению можно выделить массивное кровотечение, обтурационная непроходимость кишечника, образование свищей, формирование гнойного очага в дивертикулах, перитонит, высокий риск малигнизации.

Выбор метода зависит от особенностей заболевания. Чаще всего проводится резекция участка кишки с наложением анастомоза. При сочетанном течении заболевания и присоединении кишечной непроходимости возможно наложение колостомы, после стабилизации состояния и нормализации моторики проводится реконструкция.

Прогноз и профилактические мероприятия

В большинстве случаев прогноз благоприятный. Эффективность лечения при дебюте дивертикулита и первом рецидиве достигает 70%, при часто повторяющихся эпизодах результативность терапии снижается до 30%. В некоторых клинических ситуациях могут развиться тяжелые осложнения с риском летального исхода. Такие состояния требуют безотлагательной госпитализации и проведения экстренного лечения. 

Специфическая профилактика дивертикулита отсутствует. К общим профилактическим мероприятиям относится нормализация пищевого режима с адекватным употреблением клетчатки и жидкости, борьба с гиподинамией (рекомендуются занятия спортивной ходьбой, плаванием, ездой на велосипеде, ритмической гимнастикой).

Также необходимо контролировать кратность и качество актов дефекации, регулярно посещать врача и проходить рекомендованное эндоскопическое исследование — это позволит выявить патпроцесс на ранней стадии развития, своевременно вылечить патологию и избежать развитие осложнений.

Выводы

Дивертикулёз сигмовидной кишки — хроническое заболевание, характеризующееся патологическим формированием на стенке кишки мешкообразных выпячиваний — дивертикулов с последующим развитием воспалительных и застойных явлений.

Заболевание чаще всего протекает латентно, в ряде случаев сопровождается болевым, диспепсическим, интоксикационным синдромами. Тактика лечения зависит от наличия и выраженности симптомов, может быть консервативной и оперативной. 

При своевременной диагностике, корректной схеме лечения, соблюдении врачебных назначений прогноз благоприятный.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Дивертикулярная болезнь» (взрослые). Разраб.: Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация колопроктологов России.– 2020.
2. Кривошеев А.Б., Кондратова М.А., Хавин П.П., Хван Л.А., Ермаченко Т.В., Кривошеева И.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Триада Сейнта 2017;3(27):21-24.
3. Ахриева Х. М., Зайратьянц О. В. Патологическая анатомия воспалительных заболеваний кишечника. Руководство для врачей. — М.: Группа МДВ, 2019.
4. The American Journal of Gastroenterology, Vol 94, No 11, 3110-3121 Diagnosis and Management of Diverticular Disease of the Colon in Adults. ACG Practice Guideline, Neil Stollman and Jefffrey B Raskin