Билиарный цирроз

Этиология и патогенез

Выделяют 2 типа патологии, каждая из которых имеет свой патогенез и предрасполагающие этиофакторы.

Первичный билиарный цирроз

Аналогичное название — негнойный деструктивный холангит. Данный тип имеет аутоиммунную природу. Точные причины патпроцесса до конца не изучены. Считается, что способствовать развитию патологии могут следующие факторы:

• генетическая предрасположенность;
• наличие в анамнезе иных аутоиммунных заболеваний (преимущественно — ревматоидный артрит, тиреотоксикоз, саркоидоз, а также системная красная волчанка);
• вирус герпеса, Эпштейн-Барра;
• перенесенная краснуха.

В развитии первичного цирроза имеют значения и такие средовые факторы, как инфекции мочевыводящих путей, воздействие ксенобиотиков, метаболизирующихся в печени (определенные фармакопрепараты и пестициды), злостное курение.

Механизм патогенеза первичного цирроза заключается в том, что возникает активное аутоиммунное воспаление печеночной ткани. Иммунной системой вырабатываются антитела к гепатоцитам, которые ошибочно атакуют холангиоциты. К процессу подключаются лимфоциты, макрофаги, а также тучные клетки, провоцирующие биологически активные вещества и комплексы. Все они в совокупности разрушают клетки желчных протоков, в результате их разрушения нарушается секреция желчи, возникает внутрипеченочный и междольковый холестаз. Задержка в печени токсичных веществ (билирубина, желчных кислот и пр.), которые должны выводится с желчью, вызывает гибель (некроз) гепатоцитов. Кроме этого, желчные кислоты инициируют массивный апоптоз гепатоцитов и холангиоцитов, что приводит к воспалительному процессу, гибели клеток, замещению их на соединительную ткань — формируется фиброз, приводящий к циррозу с последующим развитием осложнений и соответствующей симптоматики.

Вторичный билиарный цирроз

Детерминирован пролонгированной частичной или полной обструкцией самого желчного протока или его ветвей. Патогенетическими звеньями данного типа цирроза является холестаз, фиброз и цирроз.

Ключевые причины развития патпроцесса следующие:

• аномалии развития билиарного тракта;
• желчекаменная болезнь;
• внешняя окклюзия желчевыводящих ходов опухолью, кистой или воспаленной поджелудочной железой;
• сужение или обтурация путей послеоперационным рубцом;
• лимфогранулематоз;
• склерозирующий холангит.

Распространенность вторичного билиарного цирроза редкая, скорость развития зависит от выраженности обтурации. Устранение холестаза в ряде случаев способствует обратному развитию патологии (при отсутствии некротических процессов).

Симптомы билиарного цирроза

Не смотря на разный патогенеза и этиологию первичного и вторичного цирроза, клиническая картина во многом схожа. Длительное время патпроцесс может протекать латентно или со слабым проявлением. По мере прогрессирования заболевания развиваются следующие синдромы:

• астеновегетативный — пациенты жалуются на чрезмерную слабость, быструю утомляемость, ипохондрию, нарушение сна, раздражительность;
• диспепсический — отмечается снижение или отсутствие аппетита, упорный метеоризм, отрыжка, в ряде случаев рвота, извращение вкуса. Пациентов беспокоит нестабильный стул: короткие периоды запоров чередуются с длительными этапами диареи;
• холестатический — возникает навязчивый кожный зуд, развивается желтушность склеры и слизистых, появляются «сосудистые звездочки», ксантелазмы, пигментация кожи, «печеночный язык и ладони», потемнение мочи, изменение цвета ногтей, осветление каловых масс;
• болевой — обычно боль локализуется в правом подреберье, может иметь разный характер — от неприятных тянущих ощущений, до мучительной боли по типу печеночной колики. Возможна иррадиация между лопатками, в правый бок, плечо, поясницу;
• цитолитический — значительная потеря веса (в тяжелых случаях — до анорексии), лихорадка, специфический печеночный запах изо рта. Одновременно усиливаются внепеченочные симптомы, у мужчин возможна феминизация облика (ложный рост молочных желез, дефицит волосяного покрова, скопление жировой ткани на бедрах, ягодицах, животе, атрофия яичек);
• иммуновоспалительный — острая лихорадка, спленомегалия, оссалгии, миалгии, васкулиты, увеличение лимфоузлов;
• гепаторенальный — полидипсия (неутолимая жажда), олигурия, анурия, прогрессирование асцита, тяжелая артериальная гипотензия;
• геморрагический — геморроидальные, носовые и десневые кровотечения, кожные петехии и геморрагии;
• печеночно-клеточная недостаточность — активизируются онкотические отеки, обусловленные дефицитом альбумина, прогрессирует желтуха, интоксикация, асцит. По мере развития патпроцесса возникают обменные нарушения, кахексия, дистрофические явления в печени, печеночная энцефалопатия, в ряде случаев — прекома и кома;
• портальная гипертензия — включает триаду: «голову медузы» (расширенные, видимые на передней поверхности живота вены, расходящиеся в разные стороны от пупка), асцит и спленомегалию.

Примерно у 25% пациентов диагностируется синдром Рейно, который проявляется спазмом мелких артерий (в основном на конечностях, иногда — ушных раковин и носу). Процесс сопровождается побледнением соответствующих частей тела, затем развивается цианоз с последующей гиперемией. При восстановлении кровотока ощущается болезненность, жжение и чувство покалывания.

Классификация

Согласно клиническим протоколам, рекомендована следующая классификация билиарного цирроза:

По причине возникновения:

1. Первичный.
2. Вторичный.

По клиническим особенностям:

1. Бессимптомный.
2. Симптоматический (продвинутый):
   • симптоматический безжелтушный;
   • симптоматический желтушный.

По морфологии:

1. Дуктальная стадия. Прогрессирующая деструкция внутрипеченочных протоков с небольшим повреждением желчных канальцев, невыраженный портальный гепатит. Симптоматически может никак не проявляться, возможна слабость, утомляемость.
2. Дуктулярная стадия. Характеризуется хроническим внутрипеченочным холестазом. Диагностируется пролиферация новых протоков, признаки перипортального гепатита, развиваются ступенчатые некрозы. На данной стадии пациентов начинает беспокоить выраженный зуд.
3. Дуктопения. Выявляются гепатоцеллюлярные повреждения, развивается симптом исчезающих желчных протоков, дольковые некрозы, массивный септальный фиброз. Нарастают имеющиеся симптомы заболевания, присоединяются признаки дисфункции печени.
4. Фиброз и формирование септ. Исчезают желчные протоки, активно идет замещение печеночной ткани на соединительную, прогрессируют симптомы патологии, развиваются осложнения, полиорганная недостаточность.

По стадии течения:

1. Ранняя. Соответствует дуктальной и дуктулярной фазам.
2. Промежуточная. Соответствует дуктулярной фазе и дуктопении.
3. Поздняя. Соответствует дуктопении и фиброзу с формированием септ.

По тяжести патпроцесса (используется шкала Чайлд-Пью):

1. Класс А — 6 баллов;
2. Класс В — 9 баллов;
3. Класс С — 15 баллов.

Среди особых форм заболевания выделяют ранний цирроз, атипичный, АМА-негативный (отсутствуют антимитохондриальные антитела) и синдром перехлеста (аутоиммунный гепатит).

Билиарному циррозу свойственно хроническое течение, развивается медленно, как правило, с момента заболевания до перехода его в терминальную стадию проходит в среднем 17-20 лет.

Возможные осложнения

Осложнения при билиарном циррозе условно подразделяют на 2 группы.

К осложнениям холестаза относятся следующие состояния:

• дерматит;
• остеопороз;
• мальабсорбция;
• гиперхолестеринемия;
• желчекаменная болезнь.

Среди осложнений собственно цирроза выделяют:

• варикозное расширение вен и профузные кровотечения из них;
• асцит;
• печеночная энцефалопатия;
• полинейропатия;
• системные нарушения;
• спонтанный бактериальный перитонит;
• онкозаболевания — гепатоцеллюлярный рак.

Все осложнения билиарного цирроза являются угрожающими для жизни и предполагают экстренного лечения в специализированных стационарах.

Диагностические мероприятия

Диагноз «Билиарный цирроз» выставляется врачом гепатологом, гастроэнтерологом или инфекционистом на основании данных анамнеза, комплексного осмотра, а также результатов исследования.

Консультативный прием

В процессе первичной консультации гастроэнтеролог или врач смежной специальности собирает детализированный анамнез, проводит полный физикальный осмотр, после чего направляет пациента на определенный перечень лабораторных и инструментальных исследований для подтверждения диагноза и уточнения специфики патологии.

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с подозрением на билиарный цирроз назначается стандартный клинический минимум, включающий в обязательном порядке:

• клинический анализ крови;
• профиль крови на биохимию;
• копрологическое исследование;
• бактериальные посевы кала;
• общий анализ мочи;
• цито-, гисто- и биохимическое исследования биоптата печени (при необходимости).

Ведущее значение имеют биохимические маркеры холестаза (в сыворотке сохраняются до полугода), наличие антимитохондриальных и антинуклеарных антител. Уровень гамма-глутамилтранспептидазы и щелочной фосфатазы отражают в некоторой степени тяжесть патпроцесса. Повышение трансаминаз указывает на активное воспаление и некроз паренхимы, коэффициент де Ритиса более одного и гипербилирубинемия свидетельствует о прогрессировании фиброза. Также для пациентов с билиарным циррозом характерно повышение IgM при сохранении IgA в пределах физиологической нормы.

Инструментальная диагностика

При помощи инструментальных диагностических методик визуализации довольно сложно подтвердить или исключить непосредственно билиарный цирроз. Как правило, их используют в качестве вспомогательных критериев:

• УЗИ брюшной полости — целесообразно для исключения внепеченочной причины патпроцесса, опухоли печени, выявления общих признаков цирроза, портальной гипертензии и спленомегалии;
• эластометрия — позволяет оценить степень фиброзного процесса, метод может быть использован как прогностический;
• эзофагогастродуоденоскопия — назначается с целью визуализации варикозно расширенных вен и оценки риска кровотечения из них.

Для проведения дифдиагностики билиарного цирроза с другими холестатическими патологиями печени могут быть проведены дополнительные исследования, КТ или МРТ, а также эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография и пр.

Лечение заболевания

Этиотропная терапия отсутствует. Ключевая цель лечебных мероприятий — купирование симптоматики, замедление дегенеративных процессов и предотвращение осложнений.

Медикаментозное лечение

Базовая терапия первичного цирроза объединяет следующие компоненты:

• патогенетическую терапию — препаратом первой линии признана урсодезоксихолевая кислота (УДХК), ее терапевтический эффект связан с ключевыми звеньями патогенеза. Вещество обладает иммуномодулирующим, цитопротективным, антихолестатическим, а также антифибротическим действиями. В случае получения недостаточного ответа на УДХК, терапия дополняется обетихолевой кислотой, действие которой направлено на снижение скорости продуцирования желчных кислот;
• иммуносупрессивую терапию — для повышения результативности лечения в сочетании с УДХК назначают иммуносупрессоры и противовоспалительные средства. Хорошо зарекомендовали себя «Будесонид», «Метипред», производные фибровой кислоты;
• симптоматическую терапию — в зависимости от стадии заболевания и степени выраженности определенных синдромокомплексов, могут быть назначены диуретики, глюкокортикостероиды, заместительная терапия альбумином, ингибиторы тканевых протеаз, препараты адеметионина, анальгетики, антигистаминные препараты и пр.

При вторичном билиарном циррозе в приоритете выявить причину обтурации желчного протока и устранить ее. В остальном используются аналогичные принципы лечения, что и в случае первичного цирроза.

Хирургическое лечение

В ряде случаев показана трансплантация печени, однако операция относится к числу сложных и с патофизиологической позиции, и из-за дефицита донорских органов. 

Также хирургическое лечение проводится при развитии таких осложнений, как кровотечение из расширенных пищеводных вен, выраженный асцит, кишечная непроходимость и пр.

Диетотерапия

Сбалансированное питание и тотальный отказ от алкоголя во многом способствуют замедлению патологического процесса и улучшению самочувствия пациента.

Все люди с диагностированным билиарным циррозом должны придерживаться следующих принципов:

• абсолютный отказ от алкоголя и тонизирующих напитков;
• исключение из рациона жирных и копченых ингредиентов, продуктов с чрезмерным содержанием белка. Под запретом находятся все маринады, консервы, жирные бульоны, грибы;
• снижение соли и приправ до минимальных количеств;
• контроль суточного потребления жидкости — лимит не должен превышать 1,5 литра.

Дневной рацион питания рекомендуется распределить на 5-7 приемов, при этом порции должны быть небольшого объема. При тяжелых формах патологии общая суточная калорийность — не более 2800 ккал.

Прогноз и профилактика

Специфическая профилактика не разработана. Поскольку не исключена роль воздействия средовых факторов риска (злоупотребление алкоголем и курением, ксенобиотики, инфекции мочевыделительной системы) необходимо по возможности их исключить. Также важно придерживаться общих принципов ЗОЖ. С целью ранней диагностики цирроза необходимо регулярно проходить профосмотры и диспансеризацию, если в семье выявлены случаи билиарного цирроза, то родственникам 1 и 2 линий рекомендуется пройти детальное комплексное обследование.

Прогноз для жизни в большинстве случаев неблагоприятный. Как правило, средняя продолжительность жизни без лечения варьирует от 5 до 10 лет. Ранняя диагностика билиарного цирроза, корректное лечение и соблюдение всех назначений меняет клиническую картину, замедляет прогрессирование фиброза и во многом улучшает качество жизни — продолжительность жизни может достигать свыше 20 лет. Трансплантация печени дает высокие результаты, рецидивы развиваются крайне редко и имеют доброкачественное течение.

Заключение

Билиарный цирроз — тяжелое и опасное для жизни заболевание, характеризующееся фиброзом печени с нарушением ее функции. На начальных стадиях патпроцесс проявляется общими астеновегетативными симптомами, по мере прогрессирования присоединяются диспепсические, холестатические проявления, развивается портальная гипертензия, печеного-клеточная недостаточность, системные нарушения и различные осложнения.

Лечение подразумевает комплексный подход и строгое соблюдение всех врачебных назначений. При корректно подобранной схеме терапии продолжительно жизни превышает 20 лет.

Список литературы:

1. Клинические рекомендации «Цирроз и фиброз печени». Разраб.: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация. – 2021
2. Гастроэнтерология / А.Ю. Барановский. — СПб.: Питер, 2011. — 512 с.
3. Буеверов А. О. Патогенез аутоиммунных заболеваний печени. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2001
4. Лейшнер У. Аутоиммунные заболевания печени и перекрестный синдром / пер. с нем. — М., 2005: 54-87
5. Ильченко Л. Ю., Решетняк В. И. Клинико-лабораторные критерии диагностики первичного билиарного цирроза и современная терапия // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. — 2011