Алкогольный гепатит

Распространённость заболевания

Распространенность алкогольного гепатита в разных странах, по-видимому, сильно различается. В Западном полушарии, при проведении биопсии печени у людей, употреблявших умеренное или большое количество алкоголя и не имевших симптомов, было установлено, что распространенность алкогольного гепатита составляет примерно 25-30%.

Этиология и причины возникновения патологии

Регулярное злоупотребление алкоголем является предпосылкой для развития алкогольного гепатита. Это главная причина данной патологии.

Женщины более подвержены неблагоприятному воздействию алкоголя, чем мужчины. Алкогольный гепатит развивается у женщин в более короткие сроки и при меньшем количестве злоупотреблений алкоголем, чем у мужчин, и у них алкогольный гепатит прогрессирует быстрее, чем у мужчин.

Алкогольный гепатит может развиться в любом возрасте. Однако его распространенность сопоставима с распространенностью злоупотребления этанолом среди населения, причем пик заболеваемости приходится на лиц в возрасте от двадцати до шестидесяти лет [5].

Признаки и симптомы заболевания

Обычно зависимость проявляется в анамнезе, но у некоторых пациентов употребление алкоголя может быть скрытым. Алкоголизм имеет генетическую предрасположенность, и наличие зависимости в анамнезе у близкого родственника также может указывать на то, что пациент уже в группе риска.

У пациентов с клинически выраженным алкогольным гепатитом обычно наблюдаются неспецифические симптомы в виде тошноты, недомогания и субфебрильной температуры.

Клинические проявления могут быть вызваны осложнениями, связанными с нарушением функции печени, такими как кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта из-за варикозно расширенных вен пищевода, спутанность сознания из-за печеночной энцефалопатии или увеличение объема живота из-за асцита.

Человек, активно употребляющий алкоголь, может обратиться за медицинской помощью из-за сопутствующего заболевания, которое приводит к изменению психического состояния или постоянной рвоты, которую вызывает симптом алкогольной абстиненции. В таких случаях врач должен быть предупрежден о наличии сопутствующего заболевания (например, субдуральной гематомы, острого панкреатита, желудочно-кишечного кровотечения) и о вероятности возникновения симптомов отмены алкоголя (например, судорог, белой горячки) в дополнение к проблемам, связанным с алкогольным гепатитом.

• 

  Тошнота

• 

  Недомогание

• 

  Субфебрильная температура

Патогенез

Хотя связь между алкоголем и патологией печени известна с древних времен, точный механизм развития остается спорным. Описано влияние генетических, экологических, пищевых, метаболических и иммунологических факторов, играющих роль в развитии заболевания.

Большинство тканей организма, включая скелетные мышцы, содержат ферменты, необходимые для окислительного или неокислительного метаболизма этанола. Однако основным местом метаболизма этанола является печень. В печени окислять этанол могут три ферментные системы:

• алкогольдегидрогеназа цитозоли;
• микросомальная система;
• пероксисомальная каталаза.

Продуктом всех трех реакций является ацетальдегид, который затем метаболизируется в ацетат ацетальдегиддегидрогеназой. Ацетальдегид является активным метаболитом, который может вызывать различные повреждения печени.

Факторы, участвующие в повреждении печени

1. Генетические факторы

   Хотя существуют достаточные доказательства генетической предрасположенности к алкоголизму, роль генетических факторов в определении предрасположенности к алкогольным поражениям печени гораздо менее ясна. У большинства людей, страдающих алкоголизмом, не развивается тяжелое или прогрессирующее повреждение печени.

   Генетическим фактором, который наиболее явно влияет на восприимчивость, является пол. При определенном уровне потребления этанола женщины более подвержены развитию болезни, чем мужчины.

2. Недоедание

   У большинства пациентов с алкогольным гепатитом наблюдаются признаки белково-энергетической недостаточности. Более поздние исследования показывают, что энтеральное или парентеральное введение пищевых добавок пациентам с алкогольным гепатитом может улучшить выживаемость.

3. Токсическое воздействие на клеточные мембраны

   Доказано, что этанол и его метаболит ацетальдегид повреждают мембраны клеток печени. Этанол может изменять текучесть клеточных мембран, тем самым изменяя активность мембраносвязанных ферментов и транспортных белков. Повреждение мембран митохондрий этанолом может быть причиной образования гигантских митохондрий (мегамитохондрий), наблюдаемых у пациентов с алкогольным гепатитом. Модифицированные ацетальдегидом белки и липиды на поверхности клеток могут вести себя как неоантигены и вызывать иммунологические нарушения.

4. Образование свободных радикалов 

   Свободные радикалы, супероксиды и гидропероксиды, образуются как побочные продукты метаболизма этанола микросомальным и пероксисоматическим путями. Кроме того, ацетальдегид вступает в реакцию с глутатионом и разрушает этот ключевой элемент защиты гепатоцитов от свободных радикалов. Другие антиоксидантные защиты, включая селен, цинк и витамин Е, часто снижены у лиц, страдающих алкоголизмом. 

5. Стеатоз

   Окисление этанола требует преобразования NAD в восстановленную форму NADH. Поскольку NAD необходим для окисления жиров, его недостаток ингибирует окисление жирных кислот, что приводит к накоплению жира в гепатоцитах (стеатозу).

   Хотя стеатоз обычно считается доброкачественным и обратимым заболеванием, разрушение насыщенных липидами гепатоцитов может привести к очаговому воспалению, образованию гранулем и фиброзу, а также способствовать прогрессирующему повреждению печени. 

6. Образование аддуктов ацетальдегида

   Ацетальдегид может быть основным медиатором алкогольной интоксикации печени. Вредные эффекты ацетальдегида включают нарушение бета-окисления жирных кислот в митохондриях, образование свободных от кислорода радикалов и истощение митохондриального глутатиона. 

7. Роль иммунной системы

   Активный алкогольный гепатит часто сохраняется в течение нескольких месяцев после прекращения употребления алкоголя. Это наблюдение позволяет предположить, что за сохранение воспаления может быть ответственен иммунологический механизм. Уровень сывороточных иммуноглобулинов, особенно иммуноглобулинов класса А, повышается при алкогольном гепатите. У некоторых людей могут быть обнаружены антитела, направленные против модифицированных ацетальдегидом белков цитоскелета, аутоантитела, включая антинуклеарные и антитела к одноцепочечной или двухцепочечной ДНК.

8. Цитокины

   Фактор некроза опухоли-а (TNF-a) может индуцировать запрограммированную клеточную гибель (апоптоз) в клетках печени. Предполагается, что как воспалительные (TNF, IL-1, IL-8) цитокины, так и печеночные цитокины острой фазы (IL-6) играют важную роль в модулировании определенных метаболических осложнений при алкогольном гепатите, и они, вероятно, способствуют повреждению печени при алкогольном гепатите и циррозе.

9. Роль сопутствующего вирусного заболевания

   Употребление алкоголя может усугубить заболевание, вызванную другими патогенными факторами, в том числе вирусами гепатита. Обширные эпидемиологические исследования показывают, что риск развития цирроза печени у пациентов с хроническим гепатитом С значительно возрастает при употреблении большого количества алкоголя.

Классификация заболевания

Общая классификация алкогольного гепатита (Логинова А.С. и соавт.):

Хронический алкогольный гепатит:

• с умеренной активностью;
• с выраженной активностью;
• в сочетании с алкогольным гепатитом.

Острый алкогольный гепатит (острый алкогольный некроз печени):

• в сочетании с хронической алкогольной гепатопатией;
• развившийся в интактной печени;
• с внутрипеченочным холестазом;
• легкая (безжелтушная) форма;
• форма средней тяжести;
• тяжелая форма.

Возможные осложнения

Большинство осложнений алкогольного гепатита идентичны осложнениям цирроза печени.

• Кровотечение из варикозно-расширенных вен. Острое кровотечение представляет собой одну из наиболее серьезных неотложных ситуаций не только в гастроэнтерологии, но и в медицине в целом. 
• Печеночная энцефалопатия. Развитие энцефалопатии у пациентов с алкогольным гепатитом неизменно связано с неблагоприятным прогнозом. Лечение заключается в тщательном наблюдении за пациентом и назначении лактулозы или нерассасывающихся антибиотиков. 
• Коагулопатия и тромбоцитопения. При тяжелом алкогольном гепатите может развиться выраженная гипопротромбинемия, особенно у пациентов с кровотечениями. Для временного восстановления истощенных запасов протромбина в печени назначают свежезамороженную плазму. 
• Асцит. У пациентов с алкогольным гепатитом может развиться острое течение асцита, даже при отсутствии явной декомпенсации заболевания печени и портальной гипертензии. Асцит, как правило, транссудативный, с очень низкой концентрацией альбумина <1 г/дл). У пациентов со стабильной гемодинамикой и нормальной функцией почек постельного режима и ограничения потребления соли может быть достаточно для мобилизации жидкости. Добавление диуретиков (обычно спиронолактона и фуросемида) позволяет выводить жидкость из организма у большинства пациентов. 
• Спонтанный бактериальный перитонит. Это состояние может развиться у пациентов с алкогольным гепатитом и асцитом, особенно у пациентов с сопутствующим желудочно-кишечным кровотечением. 

Диагностика

Диагностика алкогольного гепатита не требует дополнительных диагностических исследований у пациентов, злоупотреблявших алкоголем в анамнезе, с типичными симптомами и результатами физикального обследования, признаками нарушения функции печени и печеночных ферментов. В более легких случаях алкогольного гепатита единственным диагностическим признаком может быть незначительное повышение уровня аспартатаминотрансферазы (АСТ).

Осмотр специалиста 

У пациентов с алкогольным гепатитом обычно высокая температура и тахикардия. Может наблюдаться легкое тахипноэ с первичным респираторным алкалозом. Печень часто увеличена, часто с легкой печеночной болезненностью. Гепатомегалия является результатом как стеатоза, так и отека поврежденных гепатоцитов.

Проявления печеночной недостаточности или портальной гипертензии могут включать желтушность склер с потемнением мочи, спленомегалию, астериксис (дрожание, характерное для метаболических энцефалопатий), периферические отеки и выпячивание боков с изменением цвета живота, что указывает на наличие асцита.

Могут наблюдаться сосудистые звездочки, атрофия проксимальных мышц, изменение распределения волос и гинекомастия, хотя чаще всего эти симптомы отражают сопутствующий цирроз печени.

Инструментальные способы диагностики

Инструментальные исследования редко требуются для диагностики алкогольного гепатита, но они могут быть полезны для исключения других патологий печени.

Ультразвуковое исследование

В целом, ультразвуковое исследование в режиме реального времени является предпочтительным исследованием, поскольку оно недорогое, неинвазивное и широкодоступное; оно обеспечивает хорошую оценку состояния печени и других внутренних органов; и позволяет проводить биопсию печени под контролем врача.

На сонограммах печень у пациентов с алкогольным гепатитом выглядит увеличенной и диффузно гиперэхогенной. Признаки, указывающие на наличие сопутствующей портальной гипертензии или цирроза печени, включают наличие варикозно расширенных вен и спленомегалию.

Ультразвуковое исследование также помогает исключить камни в желчном пузыре, обструкцию желчных протоков и новообразования печени или желчевыводящих путей. 

Другие визуализирующие исследования

Аналогичную и дополнительную информацию можно получить с помощью КТ или МРТ брюшной полости. Эти исследования являются более дорогостоящими и обычно требуются только в нетипичных случаях. Они более чувствительны и точны при подозрении на рак.

Биопсия

Биопсия печени не всегда требуется для диагностики алкогольного гепатита, но может быть полезна для постановки диагноза, определения наличия или отсутствия цирроза и исключения других причин заболевания печени [4].

Лабораторные способы диагностики

Алкоголь оказывает прямое угнетающее действие на костный мозг, и может наблюдаться умеренная анемия. Тромбоцитоз может наблюдаться как часть воспалительной реакции; и наоборот, миелосупрессия или портальная гипертензия с секвестрацией селезенки могут вызывать тромбоцитопению. При анализе общего количества лейкоцитов в крови обычно выявляется некоторая степень нейтрофильного лейкоцитоза с лейкемией. 

Уровень печеночных ферментов имеет характерную закономерность. У большинства пациентов уровень АСТ умеренно повышен, в то время как уровень АЛТ находится в пределах нормы или незначительно повышен. Это противоположно тому, что наблюдается при большинстве других заболеваний печени. Соотношение АСТ/АЛТ, превышающее единицу, практически повсеместно встречается при алкогольном гепатите. 

Повышение уровня щелочной фосфатазы при алкогольном гепатите обычно незначительно. Уровень гамма-глутамилтранспептидазы заметно повышается при употреблении алкоголя. 

Характерно появление гипоальбуминемии, гипербилирубинемии, коагулопатии в связи с нарушением синтетической функции печени и работы гепатоцитов.  Электролитные нарушения могут быть следствием рвоты, портальной гипертензии со снижением объема циркулирующей крови, алкогольного кетоацидоза или респираторного алкалоза Быстрое ухудшение функции печени повышает вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы, для выявления которой можно определить уровень альфа-фетопротеина [4].

Лечение

У большинства пациентов с алкогольным гепатитом течение заболевания протекает в легкой форме. Краткосрочный прогноз благоприятный, специального лечения не требуется, госпитализация не всегда необходима. Необходимо прекратить употребление алкоголя и обеспечить правильное питание. Целесообразно давать дополнительные витамины и минералы, в том числе фолиевую кислоту и тиамин.

Пациентам с тяжелым алкогольным гепатитом в краткосрочной перспективе может помочь специфическая терапия, направленная на уменьшение повреждения печени, усиление ее регенерации и подавление воспаления. 

Поддерживающее лечение

Как правило, алкогольный гепатит проходит или значительно улучшается после шести-двенадцати месяцев воздержания от употребления алкоголя, и дальнейшее улучшение может наблюдаться в течение нескольких лет. Алкогольный гепатит легкой степени часто проходит полностью, после тяжелого алкогольного гепатита обычно можно выявить остаточный цирроз печени. Если злоупотребление алкоголем продолжается, алкогольный гепатит неизменно сохраняется и прогрессирует до цирроза печени, а прогноз значительно ухудшается.

Диета

Пациентам с алкогольным гепатитом в легкой форме рекомендуется обычная диета, содержащая 100 г белка в день. Дополнительно принимайте поливитамины и минеральные вещества, включая фолиевую кислоту и тиамин. Пациентам с асцитом может потребоваться ограничение потребления соли.

Медикаментозное лечение

Пентоксифиллин (Трентал) является гемореологическим средством, которое снижает вязкость крови и, как было показано, уменьшает портальную гипертензию. Преимущество пентоксифиллина, по-видимому, связано со значительным снижением риска развития гепатоаторенального синдрома.

Анаболические стероиды (например, оксандролон) используются для лечения алкогольного гепатита из-за их способности стимулировать синтез белка и восстановление клеток. Они также могут улучшить питание за счет повышения аппетита. 

Пропилтиоурацил (PTU) снижает скорость основного метаболизма в печени, тем самым снижая ее потребность в кислороде. 

Колхицин препятствует межклеточному перемещению и транспортировке коллагена из цитоплазмы во внеклеточное пространство, тем самым подавляя фиброгенез. 

Сульфгидрильные агенты могут действовать как поглотители свободных радикалов и способствовать образованию восстановленного глутатиона, важного элемента антиоксидантной защиты печени. S-аденозил-l-метионин (SAM) защищает печень от алкогольного поражения на животных моделях 

К гепатопротекторным желчным кислотам относится урсодезоксихолевая кислота (урсодиол), третичная желчная кислота, которая широко используется как в качестве монотерапии, так и в качестве вспомогательной терапии при различных холестатических заболеваниях печени, таких как первичный билиарный цирроз и первичный склерозирующий холангит.

Силимарин - активный ингредиент расторопши пятнистой и один из флавоноидов, обладающих замечательным гепатопротекторным действием при токсическом поражении печени. 

Цианиданол-3 (катехин) — это природный флавоноид, обладающий антиоксидантными свойствами. В качестве гепатопротекторного средства он широко изучался при экспериментальном токсическом поражении печени. Цианиданол приобрел популярность в Европе в середине 1980-х годов и использовался при самых разнообразных заболеваниях печени [5]. 

Кортикостероиды

Убедительные доказательства иммунологического и воспалительного поражения печени при алкогольном гепатите дают основания для применения глюкокортикостероидов. Все исследования показывают, что при алкогольном гепатите легкой степени тяжести лечение глюкокортикостероидами не приносит пользы, поэтому оно целесообразно только у пациентов с тяжелым алкогольным гепатитом, характеризующимся энцефалопатией, гипербилирубинемией или коагулопатией.

Глюкокортикостероиды могут подавлять воспалительное и иммуноопосредованное разрушение печени, но их выраженный антианаболический эффект подавляет регенерацию и может замедлить заживление. Они могут увеличить осложнения и смертность, связанные с желудочно-кишечным кровотечением, панкреатитом или сепсисом, и от них следует воздержаться или использовать с осторожностью при наличии любого из них.

Хирургическая помощь

Ортотопическая трансплантация печени широко применяется у пациентов с терминальной стадией заболевания печени. Большинство пациентов с активным алкогольным гепатитом не допускаются к трансплантации из-за продолжающегося злоупотребления алкоголем. 

Пациенты должны быть проинформированы о том, что после как минимум шести месяцев воздержания от употребления алкоголя можно ожидать уменьшения повреждения печени и улучшения ее функции. Если по-прежнему развивается цирроз печени и его осложнения, им может быть предложена трансплантация после длительного воздержания [5].

Прогноз и профилактика

В течение последних нескольких десятилетий были предложены различные формулы и алгоритмы для прогнозирования исхода тяжелого алкогольного гепатита. Наиболее надежным показателем тяжести заболевания является наличие печеночной энцефалопатии.

Другие факторы, которые коррелируют с неблагоприятным прогнозом, включают пожилой возраст, нарушение функции почек, энцефалопатию и повышение количества лейкоцитов в крови в первые две недели госпитализации.

Список использованной литературы

1. Огурцов, П. П. ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ И НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ   / П. П. Огурцов, Н. В. Мазурчик - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 
2. Острая абдоминальная патология   / под ред. Д. Клайна, Л. Стед; пер. с англ. под ред. А. И. Ковалева. - 5-е изд. - Москва : Лаборатория знаний, 2021. - 296 с. Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10". (Неотложная медицина) - ISBN 978-5-906828-97-2.
3. Abenavoli, Ludovico & Masarone, Mario & Federico, Alessandro & Rosato, Valerio & Dallio, Marcello & Loguercio, Carmela & Persico, Marcello. (2016). Alcoholic Hepatitis: Pathogenesis, Diagnosis and Treatment. Reviews on recent clinical trials. 11. 10.2174/1574887111666160724183409.
4. Friedman, S. L. (2014). Alcoholic Hepatitis. Mount Sinai Expert Guides: Hepatology, 120–131. doi:10.1002/9781118748626.ch10 
5. Hogan, B. J., & Patch, D. W. M. (2016). Alcoholic hepatitis. Gastrointestinal Emergencies, 204–210. doi:10.1002/9781118662915.ch28 
6. O’Shea, R. S., & McCullough, A. J. (2005). Treatment of Alcoholic Hepatitis. Clinics in Liver Disease, 9(1), 103–134. doi:10.1016/j.cld.2004.11.004