Алкогольный цирроз

Ключевые причины развития патологии

Ключевым фактором возникновения алкогольного цирроза является чрезмерное потребление напитков, содержащих этанол, который деструктивно воздействует на структуру гепатоцитов с последующей их заменой на рубцовую ткань. В результате таких трансформаций печень не справляется со своими функциями и наступает полиорганная недостаточность.

Скорость развития цирроза и переход в его терминальную стадию зависит от количества и длительности потребления алкоголя, процесс может занимать от 2 до 15 лет.

Повлиять на быстрое прогрессирование патпроцесса могут также следующие факторы:

• пол — у женщин цирроз наступает значительно быстрее, чем у мужчин. Связано это со сниженной активностью желудочной алкогольдегидрогеназы, в результате чего этанол достигает печени в малоизмененном виде. В группе риска находятся женщины, длительного употребляющие больше 20–40 г этанола раз в несколько дней, мужчины при аналогичных условиях — 40–80 г (к примеру, в одном стакане пива объемом 300 мл содержится от 5 до 20 г алкоголя);
• наследственная предрасположенность — быстрое развитие цирроза встречается в семейном анамнезе, что дает возможность предположить влияние генетических факторов (дефицит цитоплазматических ферментов, отвечающих за элиминирование этанола);
• нутриционный статус — периодическое недоедание, нехватка белковой энергии, диета с повышенным содержанием насыщенных жирных кислот, избыточная масса тела увеличивают чувствительность гепатоцитов к алкоголю.

Также ускорить развитие цирроза могут такие сопутствующие заболевания, как гепатиты, иммунодефицитные состояния, гемохроматоз и пр.

Патогенез

Этанол довольно хорошо всасывается из желудка, но большая его часть поступает в кровь из тонкого кишечника. Алкоголь не накапливается в организме, его небольшой объем деградирует при пассаже через слизистый слой желудка, а основная доля метаболизируется в печени. Чрезмерное употребление этанола индуцирует систему микросомального окисления, что приводит к формированию негативных реактивных кислородных форм, в значительной степени усиливающих оксидативный стресс и образование кислород-свободных радикалов. Увеличенный окислительно-восстановительный потенциал подавляет процесс глюконеогенеза, окисления жирных кислот, в результате чего повышается накопление триглицеридов в печени. Такое аккумулирование жира способствует последующему оксидативному повреждению.

Возникает замкнутый круг прогрессирования воспаления: печеночные клетки погибают от повреждения посредством некроза или апоптоза с чрезмерной активацией регенеративных процессов, что в результате приводит к образованию фиброзной ткани, замещающей в дальнейшем печеночную. Образуются узлы разного размера, наступает финальная стадия фиброза — цирроз. При этом печень утрачивает свои функциональные способности, развивается органная недостаточность.

Симптомы заболевания

Алкогольный цирроз может быть асимптоматичен на протяжении многих лет. Первые клинические признаки в большинстве случаев неспецифичны и проявляются только на стадии субкомпенсации. Среди общий симптоматики можно выделить следующие состояния:

• боль в правом подреберье;
• мышечная слабость;
• хроническая усталость;
• снижение аппетита с постепенной потерей массы тела;
• субфебрилитет;
• нарушение сна, раздражительность;
• снижение памяти;
• потемнение мочи;
• выпадение волосяного покрова;
• у женщин — выраженное нарушение менструального цикла и периодические межменструальные маточные кровотечения.

По мере прогрессирования цирроза развиваются следующие симптомокомплексы.

Диспепсический синдром

В результате цирротических процессов в печени нарушается пищеварение, отмечается метеоризм, возможна тошнота и рвота, ухудшается аппетит, может развиться непереносимость жирной пищи, извращение вкуса. Диагностируется нестабильный стул: короткие эпизоды запоров сменяются длительной диареей с освежением каловых масс.

Синдром периферической нейропатии

В результате алкогольной интоксикации в большинстве случаев наблюдается поражение периферических нервов, вегетативные нарушения, снижается чувствительность дистальных отделов конечностей (кистей и стоп). Пациенты обычно жалуются на 

• снижение тактильных ощущений;
• необоснованную слабость в руках, тремор;
• нарушение температурной чувствительности;
• расстройства зрения.

Со временем нарушение чувствительности усиливается и распространяется проксимально, то есть по всему телу.

Кожные проявления

Этанол вызывает некроз гепатоцитов, в результате чего возникает механическая желтуха. При осмотре определяется пожелтение кожи и склер, множественные телеангиоэктазии («сосудистые звездочки»), вызванные нарушением сосудистого тонуса — деформационным расширением капилляров), плантарная и пальмарная эритема, лейконихия (белесоватые пятна и прожилки под ногтевыми пластинами).

Синдром печеночной недостаточности

У пациентов отмечается усиление диспепсических расстройств, появление и прогрессирование желтухи, интоксикации, геморрагического диатеза, асцита. В дальнейшем диагностируются глубокие обменные нарушения, дистрофические явления в печени и других органах, развивается кахексия. На финальном этапе наступает печеночная прекома и кома.

Синдром портальной гипертензии

Поскольку при алкогольном циррозе образуются соединительнотканные тяжи, то по мере их разрастания нарушается кровообращение, развиваются застойные явления в воротной системе, диагностируются признаки портальной гипертензии — скопление экссудата в брюшине, спленомегалия, гастропатия, деформационное расширение вен желудка или двенадцатиперстной кишки (такие сосуды довольно часто разрываются, что сопровождается обильным безболевым кровотечением, способным вызвать гиповолемический шок).

У мужчин происходит феминизация облика, когда тело приобретает некоторые женские черты. Такие изменения вызваны дисфункцией печени, нарушением белкового и липидного обменов. Развивается импотенция, гипо- или атрофия яичек, концентрация жировых запасов на животе, ягодицах, бедрах, происходит ложное разрастание молочных желез, оскудение волосяного покрова. 

Также характерным проявлением алкогольного цирроза является увеличение слюнных желез как у мужчин, так и женщин, в результате чего формируются «щеки хомяка». В ряде случаев диагностируется контрактура Дюпюитрена (аналогичное название ладонный фиброматоз), патология представляет собой рубцовое изменение фасции и укорочение ладонных сухожилий, что приводит к невозможности полноценного разгибания пальцев.

Классификация и стадии развития

В зависимости от степени выраженности функциональных расстройств, выделяют такие стадии портального алкогольного цирроза, как:

1. Компенсированная. Симптомы заболевания отсутствуют, неповрежденные гепатоциты выполняют работу погибших клеток.
2. Субкомпенсированная. Резервы действующих гепатоцитов истощены и с прогрессированием патпроцесса клеток становится все меньше, вследствие чего деятельность органа нарушается, начинают проявляться общие симптомы недомогания.
3. Декомпенсированная. Выявляется некроз большей части гепатоцитов, развивается печеночная недостаточность, портальная гипертензия.
4. Терминальная. Финальная стадия цирроза, сопровождается печеночной энцефалопатией, когнитивной дисфункцией, отечно-астеническим синдромом, печеночной комой, приводящей к летальному исходу.

Скорость прогрессирования цирроза определяется количеством принимаемого этанола, интенсивностью запоев и общим стажем употребления.

Возможные осложнения

Для алкогольного цирроза характерно развитие тяжелых осложнений, значительно снижающих продолжительность жизни пациента. Наиболее часто уже на момент постановки диагноза выявляются такие состояния, как:

• асцит — скопление жидкости вследствие портальной гипертензии в брюшной полости;
• массивные кровотечения из расширенных сосудов;
• печеночная энцефалопатия;
• спонтанный бактериальный перитонит;
• гепатопульмональный синдром — подразумевает наличие триады патологий: болезнь печени, возрастание альвеолярно-артериального градиента и дилатация внутриклеточных сосудов;
• гепаторенальный синдром — в результате снижения почечной перфузии на фоне выраженной печеночной дисфункции возникает острая почечная недостаточность, требующая незамедлительного лечения;
• гепатоцеллюлярная карцинома — озлокачествление процесса.

Все состояния являются угрожающими для жизни и требуют комплексного лечения, в противном случае наступает летальный исход.

Диагностика заболевания

Диагноз «алкогольный цирроз» выставляется на основании данных анамнеза, физикального осмотра, а также результатов исследования.

Консультативный прием

Диагностикой и последующим лечением алкогольного цирроза занимается гастроэнтеролог или гепатолог. Во время первичного приема врач акцентирует внимание на анамнезе жизни пациента, детально расспрашивает пациента о всех нюансах употребления алкоголя, осматривает кожные покровы и слизистые, проводит пальпацию, перкуссию аускультацию брюшной полости. Для подтверждения диагноза пациенту назначаются инструментальные и лабораторные исследования.

Инструментальная диагностика

Наиболее информативными являются следующие диагностические методики:

• УЗИ брюшной полости — визуализирует структуру паренхимы, позволяет определить размеры органов, выявить наличие фиброзных процессов;
• КТ или МРТ — дает возможность получить информативную картину печеночных структур и близлежащих тканей;
• Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — при помощи методики можно оценить внутрипеченочные протоки, выявить стриктурные образования или сужения;
• Эластографичсекрое исследование — данная методика относится к группе ультразвуковых и способствует оценке степени фиброзных процессов.

Также может быть назначена биопсия органа — чрескожное взятие биоматериала.

• УЗИ брюшной полости

Лабораторная диагностика

Пациентам с подозрением на алкогольный цирроз назначается:

• общий анализ крови, где могут присутствовать признаки воспаления и анемии;
• биохимический анализ крови, где диагностируются основные признаки печеночного поражения — цитолиз (резкое повышение трансаминаз), холестаз (повышенное содержащее билирубина и щелочной фосфатазы), гипоальбуминэмия. Важно! При декомпенсированной стадии трансаминазы могут быть в пределах нормы, что является неблагоприятным признаком, указывающим на массивное разрушение гепатоцитов);
• кровь на свертываемость — отмечается увеличение протромбинового и тромбопластинового времени.

Также назначается копрограмма, кал на скрытую кровь, анализ мочи, если была проведена биопсия, то проводится гистологическое исследование биоптата.

Лечение

Алкогольный цирроз — необратимый процесс, вылечить который нельзя. Однако существуют методы, дающие возможность контролировать состояние, затормозить процесс и снизить риск осложнений. Для этого применяются лекарственные препараты, диетотерапия и физиолечение.

Медикаментозное лечение

Консервативная терапия базируется на использовании детоксикационных, противовоспалительных и диуретических средств. Конкретную схему лечения составляет врач на основании текущего состояния пациента, а также данных инструментальных и лабораторных исследований. Для предотвращения дегенеративных изменений могут быть назначены:

• гепатопротекторы — цель их применения заключается в защите паренхиматозной ткани от повреждающего действия токсинов и этанола;
• производные урсодезоксихолевой кислоты — вещества предотвращают гибель печеночных структур
• препараты аденометионина — способствуют нормализации оттока желчи и ускоряют регенеративные клеточные процессы;
• глюкокортикостероиды — снижают степень выраженности воспаления, что улучшает регенерацию гепатоцитов;
• ингибиторы тканевых протеаз — предупреждают формирование фиброзных спаек в органе;
• диуретики — показаны для снижения асцита и отеков.
• витаминотерапия.

При угнетении белковосинтетической функции показана заместительная терапия препаратами альбумина. В качестве дезинтоксикации проводится инфузионная терапия, антигистаминные препараты назначаются для снижения кожного зуда. Препараты, улучшающие микроциркуляцию, используются с целью коррекции гипоксии.

Хирургическое лечение

Применяется, как правило, с целью купирования осложнений. Так, при асците выполняют лапароцентез, при котором формируют в брюшной стенке проколы для дренирование свободного экссудата. При портальной гипертензии для снижения гидростатического давления в сосудах прибегают к портосистемному шунтированию — созданию пути оттока крови из воротной системы. В ряде случаев может быть проведена трансплантация печени, целесообразность которой определяют по индексу Чайлд-Пью (при превышении 12 баллов операция не проводится).

Физиолечение

В период ремиссии показано проведение УВЧ, магнитотерапии, амплипульстерапии в качестве вспомогательного лечения.

Режим питания

Важное значение уделяется пищевому рациону с достаточным содержанием белков и углеводов. Показана сбалансированная диета с отказом от любых жирных, копченых и жареных продуктов, а также маринадов и солений, под запретом находятся приправы и пряности, бульоны на рыбной, грибной или мясной основе, колбасы, консервы и пр. 

Дневной рацион необходимо распределить на 5-7 приемов, рекомендованы маленькие порции. Допускается употребление грубой клетчатки и нежирного мяса в протертом виде. Общая суточная калорийность при выраженной деструкции не должна быть свыше 2800 ккал, лимит на потребление воды 1,5 литров в сутки.

Прогноз и профилактика

Прогноз часто непредсказуем и зависит от тяжести течения цирроза, наличия осложнений, сопутствующих расстройств, факторов хозяина и результативности лечебной терапии. Пациенты, которые не прекращают прием алкоголя даже в минимальных дозах, имеют крайне плохой прогноз для жизни, большинство людей погибают от молниеносных осложнений. При диагностировании патологии на начальных стадиях, абсолютном отказе от алкоголя и соблюдении рекомендаций, продолжительность жизни пациентов может достигать до 20 лет. Если лечение начато на декомпенсированной стадии, развился асцит и иные осложнения, то продолжительность жизни, как правило, не превышает 5-7 лет.

Профилактика подразумевает в первую очередь абсолютный отказ от алкоголя, соблюдение диеты прием препаратов поддерживающей терапии. Также рекомендуется своевременно лечить патологии, связанные с печенью, исключать передозировки лекарственными средствами, отказаться от вакцинации против гепатитов. При ухудшении состояния или появлении новых симптомов следует незамедлительно посетить гематолога или гастроэнтерога.

Заключение

Алкогольный цирроз — крайне тяжелое заболевание печени, возникающее на фоне длительного потребления алкоголя, в результате чего происходит постепенная гибель печеночных клеток, на месте которых образуется соединительная ткань. В итоге орган не способен выполнять свои функции, развиваются тяжелые осложнения и полиорганная недостаточность с высоким риском летального исхода. 

Дебют заболевания протекает бессимптомно, дебютные проявления указывают на значительное повреждение гепатоцитов. Диагноз выставляется на основании физикальных данных и результатов дополнительных исследований. 

Все произошедшие фиброзные процессы носят необратимый характер, поэтому принципиально важно своевременно выявить алкогольный портальный цирроз и начать комплексную терапию, направленную на предотвращение дальнейшего прогрессирования, облегчения состояния и минимизацию риска осложнений. Ключевое условие эффективного лечения — абсолютный отказ от алкоголя, выполнение всех назначений и соблюдение диеты. Если цирроз диагностирован на ранних стадиях и пациент выполняет все предписания, продолжительности жизни может достигать несколько десятилетий, в противном случае прогноз неблагоприятный.

Список использованной литературы

1. Мязин Р.Г. Эффективная профилактика и лечение хронического гепатита в в современной практике гепатолога [Электронный ресурс] // Медицинский совет. 2017 https://cyberleninka.ru/article/n/effektivnaya-profilaktika-i-lechenie-hronicheskogo-gepatita-v-v-sovremennoy-praktike-gepatologa
2. Allamneni C., Bamidele A., Schwartz R. Hepatology Highlights [Электронный ресурс] // Hepatology. 2021
3. https://www.researchgate.net/publication/354841772_Hepatology_Highlights
4. Арутюнов, А. Т. Диагностика и лечение хронических заболеваний печени [Текст] : рук. / А. Т. Арутюнов, И. О. Иваников, В. Е. Сюткин ; Гл. мед. упр., Упр. делами Президента РФ. - М. : Принт-Ателье, 2005. - 304 с. : ил. - Библиогр. в конце глав.
5. Ивашкин, В. Т. Алкогольно-вирусные заболевания печени [Текст] / В. Т. Ивашкин, М. В. Маевская ; ММА им. И. М. Сеченова. - М. : Литтерра, 2007. - 160 с. : ил. - Библиогр.: с. 154-158.
6. Рапопорт, С. И. Практическая гастроэнтерология: клиника, диагностика, лечение [Текст] / С. И. Рапопорт, К. В. Лядов, Н. К. Малиновская. - М. : Медпрактика-М, 2005. - 92 с. - Библиогр.: с. 91 (11 назв.).