Ахалазия пищевода

Причины

Среди многочисленных теорий, предложенных для объяснения развития ахалазии, наиболее широко исследованы инфекционная, наследственная и аутоиммунная.

Инфекционная теория

Четко выраженная вторичная ахалазия возникает при болезни Шагаса в результате заражения паразитом Trypanosma Cruzi. Это привело к предположению, что инфекционные агенты также ответственны за первичную ахалазию с акцентом на вирусные инфекции в качестве причины, учитывая лимфоцитарную природу наблюдаемого воспалительного инфильтрата. 

Наследственная теория

Семейная ахалазия была заподозрена на основании многочисленных сообщений о случаях ахалазии у двух родственников первой степени. Редкость ахалазии и чрезвычайно редкие случаи скопления ахалазии в семьях затрудняют проведение крупных исследований. В доступных исследованиях имеется мало свидетельств того, что ахалазия является генетическим заболеванием. Обнаружение типов HLA, которые чаще встречаются у пациентов с ахалазией, чем в общей популяции, подтверждает генетическую связь, но это может быть скорее предрасположенностью к заболеванию, чем прямой генетической причиной заболевания. Эти генетические факторы также могут проявляться при определенных обстоятельствах окружающей среды.

Иммуноопосредованная теория

Наибольшее внимание было сосредоточено на связи определенных классов HLA с ахалазией. Ассоциации HLA впервые вызвали интерес после обнаружения корреляции антигена HLA II класса DQw1 и ахалазии в исследовании с участием 40 пациентов. Было проведено проспективное иммунотипирование, и антиген DQw1 определил относительный риск развития ахалазии в 3,6 – 4,2. 

Возникновение ахалазии как паранеопластического феномена при наличии документально подтвержденных антинейрональных антител или как вторичного следствия аутоиммунной автономной нейропатии с ганглионарным ацетилхолиновым рецептором антитела поддерживают идею о том, что аутоиммунные заболевания могут вызывать иммунный ответ, направленный конкретно на миентериальные ганглии пищевода. Существует несколько специфических кишечных нейрональных антител, которые все еще нуждаются в тестировании при ахалазии. Возможность участия еще нераспознанных аутоантител в развитии первичной ахалазии требует дальнейшего изучения [2].

Патофизиология

В норме НПС имеет постоянный миогенный тонус и остается сокращенным в отсутствие нервной активности или гормонов, чтобы предотвратить рефлюкс желудочного содержимого. НПС расслабляется в ответ на глотание и растяжение пищевода или желудка. Он также находится под нейрогенным контролем с участием нервного сплетения, которое содержит как возбуждающие (продуцирующие ацетилхолин), так и тормозные (продуцирующие оксид азота и вазоактивные кишечные пептиды) мотонейроны.

Гладкая мускулатура тела пищевода лишена заметного тонуса. В отличие от сокращения скелетных мышц, контролируемого центральной последовательной активацией мотонейронов, первичная перистальтика гладкомышечной части тела пищевода (дистальные две трети) инициируется непоследовательной одновременной центральной активацией и распространяется в основном за счет периферических механизмов, вызывая глотательное торможение с последующим возбуждением. Существует внутренний градиент снижения холинергической и увеличения нитрергической иннервации в дистальном отделе пищевода.

Патофизиология ахалазии включает избирательную дегенерацию тормозных нейронов сплетения пищевода, которые необходимы для перистальтики гладких мышц тела пищевода и расслабления НПС. Этиология этого процесса дегенерации остается невыясненной. 

Признаки и симптомы

Дисфагия при приеме твердой и жидкой пищи является наиболее частым симптомом, встречающимся более чем у 90% пациентов. Некоторые пациенты адаптируются к этому симптому, изменяя свое питание, и могут поддерживать стабильный вес, тогда как у других наблюдается прогрессирующее усиление дисфагии, что в конечном итоге приводит к потере веса.

Срыгивание непереваренной пищи является вторым наиболее частым симптомом и наблюдается примерно у 75% пациентов. Это происходит чаще в положении лежа и может привести к аспирации. Аспирация вызывает респираторные симптомы, такие как кашель, охриплость голоса, свистящее дыхание и эпизоды пневмонии.

Изжога присутствует примерно у 50% пациентов. Это происходит из-за застоя и ферментации непереваренной пищи в дистальном отделе пищевода, а не из-за гастроэзофагеального рефлюкса. Поскольку часто сообщается об изжоге, может возникнуть ошибочный диагноз ахалазии как гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), особенно на ранних стадиях заболевания.

Боль или дискомфорт в груди, локализующийся в области мечевидного отростка, испытывают почти 40% пациентов с ахалазией. По локализации и характеру она может имитировать стенокардию, но отличается тем, что не усиливается при физической нагрузке и при приеме пищи. Растяжение пищевода или его сокращения аномально высокой амплитуды или продолжительности могут быть причиной болей в груди пищеводного происхождения.

Шкала Экардта представляет собой систему оценок, наиболее часто используемую для оценки симптомов и эффективности лечения ахалазии. Она присваивает баллы (0–3 балла) за четыре симптома заболевания (дисфагия, срыгивание, боль в груди и потеря веса) и колеблется от 0 до 12 [5,7].

Диагностическая оценка

Поскольку диагноз, основанный только на симптомах, является неопределенным, для установления ахалазии необходимо надлежащее обследование. Диагностическое обследование включает в себя следующее: ЭКГ, контрастирование с барием, манометрию пищевода и амбулаторное 24-часовое измерение рН.

ЭКГ

Это исследование обычно является основным, которое проводят пациентам с дисфагией, чтобы исключить наличие механической обструкции, вторичной по отношению к язвенной стриктуре или раку. Инфильтрирующая опухоль гастроэзофагеального перехода может имитировать клинические, рентгенологические и манометрические признаки ахалазии, приводит к нарушению расслабления сосудов, расширению пищевода и отсутствию перистальтики. Это состояние, определяемое как “вторичная ахалазия” или “псевдоахалазия”, следует подозревать у пациентов старше 60 лет с быстро прогрессирующей дисфагией, чрезмерной потерей веса.

Эндоскопические данные у пациентов с ахалазией широко варьируются от обычного осмотра (примерно у 40% пациентов) до извитого и расширенного пищевода с задержкой пищи. Может быть выявлено некоторое сопротивление проникновению в кардию. Слизистая оболочка пищевода может быть нормальной или иметь признаки эзофагита с расслоением, утолщением и даже эрозиями, вторичными по отношению к застою пищи или кандидозной инфекции.

Контрастирование с барием

Это исследование предоставляет информацию об анатомии пищевода и связанных с этим изменениях, таких как эпифренический дивертикул или рак. Типичными рентгенологическими признаками являются сужение на уровне гастроэзофагеального перехода в конфигурации “птичий клюв” с проксимальным расширением пищевода, уровень воздушного столба и отсутствие внутрижелудочного воздуха. В более запущенных случаях наблюдается сильное расширение с застоем пищи и появлением сигмовидной кишки.

Для оценки опорожнения пищевода также можно провести проглатывание бария по времени с измерением высоты столбика бария через пять минут после приема разведенного бария.  Проглатывание бария может не выявить отклонений от нормы примерно у 30% пациентов, особенно на ранних стадиях заболевания. Опыт рентгенолога при этом редком заболевании является ключевым для правильной интерпретации рентгенологических признаков.

Манометрия пищевода

Манометрия пищевода является золотым стандартом диагностики ахалазии. Отсутствие перистальтики и отсутствие/неполная релаксация НСП в ответ на глотание являются основными критериями для постановки диагноза. Примерно у 50% пациентов наблюдается гипертоническая болезнь.

Внедрение манометрии пищевода высокого разрешения (high resolution manometry, HRM) улучшило способность диагностировать ахалазию и выявлять новые варианты [6]. По сравнению с обычной манометрией, HRM повысила комфорт и скорость проведения исследования, простоту обучения. 

HRM выполняется после ночного голодания с использованием твердотельного катетера с 36 датчиками по окружности. Зонд вводится трансназально и устанавливается по направлению от глотки к желудку. Определяют состояние мышц, а также давление верхнего пищеводного сфинктера. Моторику тела пищевода оценивают, начиная с периода без глотания, затем проводят 10 глотков по 5 мл воды с интервалами в 30 секунд. Регистрируются амплитуда, продолжительность и скорость перистальтических волн.

HRM включает новые параметры, что привело к обобщению значимых клинических результатов в соответствии с Чикагской классификацией. 

Классификация

Новая классификация включает три типа ахалазии [2].

Тип I: неполное расслабление НПС, нарушение перистальтики и отсутствие давления в пищеводе.

Тип II: неполное расслабление НПС, нарушение перистальтики и повышение давления в пищеводе, по крайней мере, у 20% глотающих.

Тип III: неполное расслабление мышц и преждевременные сокращения по крайней мере у 20% глотающих (“спастическая ахалазия”).

Классификация ахалазии по типам I, II и III полезна для прогнозирования исходов. Пандольфино и соавт. сообщили, что пациенты с ахалазией II типа значительно чаще реагировали на лапароскопическую миотомию по Хеллеру (100%) по сравнению с пациентами I типа (56% в целом) и III типа (29% в целом) [4].

Амбулаторный 24-часовой мониторинг рН

Этот тест рекомендуется отдельным пациентам, когда диагноз неясен, чтобы отличить ГЭРБ от ахалазии. Исследование проводится после прекращения приема препаратов, подавляющих кислотность, за 10 дней (ингибиторы протонной помпы) или за три дня (антагонисты рецепторов гистамина-2) до начала исследования. Двухканальный рН-катетер с двумя датчиками, расположенными на расстоянии 15 см друг от друга, устанавливается трансназально таким образом, чтобы дистальный и проксимальный датчики располагались на 5 и 20 см выше верхней границы манометрически определенных участков. Гастроэзофагеальный рефлюкс оценивается по количеству эпизодов рефлюкса и количеству выделяемой кислоты (рН <4).

Обязательна проверка результатов рН-мониторинга. У пациентов с ГЭРБ результатами исследования может быть кратковременное снижение рН ниже 4 с последующим возвратом значений рН выше 5, у пациентов с ахалазией наблюдается медленное и прогрессирующее снижение рН ниже 4 без возврата к более высоким значениям.

Лечение 

Медикаментозное лечение 

Двумя наиболее часто используемыми фармакологическими препаратами являются нитраты и блокаторы кальциевых каналов. Нитраты ингибируют нормальное сокращение путем дефосфорилирования легкой цепи миозина. 

Нифедипин в сублингвальных дозах по 10-20 мг за 15-60 мин до еды является наиболее широко используемым препаратом при ахалазии. Он подавляет сокращение мышц НПС, блокируя поглощение кальция клетками, и снижает давление НПС в состоянии покоя на 30-60%. Существенным недостатком его применения является возникновение побочных эффектов, таких как артериальная гипотензия, головная боль и головокружение. 

Более широко используемым фармакологическим средством является ботулотоксин А, нейротоксин, который блокирует высвобождение ацетилхолина из нервных окончаний. Его вводят непосредственно в НПС в дозе 80-100 единиц во время эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Ботулинический токсин является безопасным и эффективным средством лечения с небольшим количеством побочных эффектов. Более чем в 80% случаев клинический ответ наступает к 1 месяцу, но быстро исчезает, и менее чем у 60% пациентов ремиссия наступает через 1 год. 

Хирургическое лечение

На выбор наилучшего подхода к лечению ахалазии также влияет Чикагская классификация. При ахалазии I и II типов пневматическая дилатация и лапароскопическая миотомия по Хеллеру являются наилучшим оптимальным методом лечения, ахалазия III типа лучше поддается лечению с помощью пероральной эндоскопической миотомии, вероятно, из-за возможности выполнения более длительной миотомии грудного отдела пищевода.

Пневмодилатация направлена на снижение давления в НПС путем сильного растяжения и разрыва микроволокон НПС с помощью заполненных воздухом неподатливых полиэтиленовых баллонов. На сегодняшний день наиболее часто используемым баллоном является баллон Rigiflex, который выпускается в продаже в 3-х диаметрах (30, 35, 40 мм).

Во время лапароскопической миотомии по Хеллеру НПС хирургическим путем расщепляется, чтобы снизить давление в нем, тем самым улучшая симптомы. В настоящее время выполняется передняя миотомия обоих мышечных слоев НПС, распространяющаяся на 2-3 см в проксимальный отдел желудка. Поскольку антирефлюксная барьерная функция НПС полностью утрачена после этой более агрессивной миотомии, послеоперационный гастроэзофагеальный рефлюкс усиливается.

Концепция транслюминальной эндоскопической хирургии естественного отверстия вдохновила эндоскопистов и эндоскопических хирургов на создание менее инвазивных методов лечения даже при ахалазии пищевода. Пероральная эндоскопическая миотомия была представлена в 2010 году Иноуэ и соавторами в качестве альтернативной терапии ахалазии. По их методике создается подслизистый туннель для достижения поражения и рассечения круговых мышечных волокон на протяжении 7-10 см пищевода и 2 см желудка [3].

Прогноз

Почти 90% пациентов с ахалазией могут вернуться к нормальному глотанию и хорошему качеству жизни при современном лечении. У многих пациентов со временем возникают рецидивы, и могут потребоваться периодические повторные процедуры. 

Все пациенты, независимо от лечения или симптомов, нуждаются в физиологическом наблюдении за их ахалазией. Оценка симптомов и бариевая эзофагограмма в вертикальном положении, выполненная через 1-3 месяца после лечения, является практичным подходом. Те, у кого наблюдается облегчение симптомов и хорошее опорожнение пищевода, будут хорошо себя чувствовать в долгосрочной перспективе и должны наблюдаться на регулярной основе (т.е. каждые 2-3 года). Пациенты со стойкими симптомами, плохим опорожнением пищевода или и тем, и другим требуют дальнейшего лечения или тщательного наблюдения в течение 1 года [1].

Список литературы

1. Boeckxstaens, G. E., Zaninotto, G., & Richter, J. E. (2014). Achalasia. The Lancet, 383(9911), 83–93. doi:10.1016/s0140-6736(13)60651-0 
2. Kahrilas PJ, Ghosh SK, Pandolfino JE. Esophageal motility disorders in terms of pressure topography: the Chicago Classification. J Clin Gastroenterol. 2008 May-Jun;42(5):627-35. doi: 10.1097/MCG.0b013e31815ea291. PMID: 18364587; PMCID: PMC2895002.
3. Moonen, A., & Boeckxstaens, G. (2014). Current Diagnosis and Management of Achalasia. Journal of Clinical Gastroenterology, 1. doi:10.1097/mcg.0000000000000137 
4. Pandolfino JE, Kwiatek MA, Nealis T, et al. Achalasia: a new clinically relevant classification by high-resolution ma- nometry. Gastroenterology 2008;135:1526–33.
5. Schlottmann F, Neto RML, Herbella FAM, Patti MG. Esophageal Achalasia: Pathophysiology, Clinical Presentation, and Diagnostic Evaluation. Am Surg. 2018 Apr 1;84(4):467-472. PMID: 29712590.
6. Маев И.В., Баркалова Е.В., Овсепян М.А., Кучерявый Ю.А., Андреев Дмитрий Николаевич Манометрия пищевода высокого разрешения в клинической практике // Клиническая медицина. 2017. №12.
7. Цеймах Е.А., Ганков В.А., Багдасарян Г.И., Андреасян А.Р., Масликова С.А. Оценка качества жизни пациентов с ахалазией кардии после видеоэндоскопической кардиомиотомии по Геллеру с фундопликацией по Дору // Acta Biomedica Scientifica. 2022. №2.