Дисфункция сфинктера Одди: симптомы, диагностика, лечение

Определение заболевания

Дисфункциональное нарушение сфинктера Одди — это клиническое доброкачественное состояние некалькулезного генеза, которое характеризуется изменением проходимости желчных протоков и эвакуации панкреатического сока.

Согласно Римским критериям определение «Дисфункция сфинктера Одди» следует использовать вместо таких понятий, как «постхолецистэктомический синдром», «дискинезия» и пр.

Этиология — основные причины возникновения

В развитии патологического состояния участвует комплекс этиологических факторов, вызывающих нарушение деятельности вегетативной и гуморальной регуляции гладкой мускулатуры анатомической структуры, а также тесно связанных с ней реологических свойств желчи. Ключевой причиной дисфункции считают структурные нарушения (стеноз) или дискинезию, наиболее часто проявляющуюся в виде гипертонуса сфинктера.

Среди наиболее значимых провоцирующих факторов развития дисфункции можно выделить:

• послеоперационные состояния — холецистэктомия, ваготомия, резекция структур и органов ЖКТ;
• врожденные патологии развития — аномалии желчевыводящих путей;
• алиментарные нарушения — возникают в результате употребления пищи с чрезмерным содержанием углеводов и животных белков, дефицитом растительных волокон, нерегулярного режима питания, частого переедания, голодания с резкой редукцией веса, длительного парентерального питания;
• гиподинамия — провоцирует застой желчи и приводит к нарушению ее реологических свойств;
• хронические инфекционные и воспалительные процессы органов ЖКТ и малого таза;
• гормональные и эндокринные нарушения;
• наследственная предрасположенность — синдром Жильбера, ферментативные дефекты продуцирования желчи;
• длительное употребление лекарственных средств, приводящих к нарушению свойств желчи (цефалоспорины III поколения, пероральные контрацептивы, препараты для стабилизации липидного обмена, производные сандостатина и пр.);
• пожилой возраст — снижается чувствительность сфинктер Одди к нейрогуморальным стимулам.

Также пусковым механизмом в развитии дисфункции могут выступать аллергические реакции (когда в результате повышенного раздражения аллергенами аппарата сфинктера Одди нарушается взаимосвязь между процессами его расслабления и сокращения), психоэмоциональные перегрузки, приводящие к нарушению вегетативной регуляции.

Симптомы заболевания

Ведущим клиническим проявлением патпроцесса является приступообразная умеренная или сильная боль, локализованная преимущественно в эпигастрии или правом подреберье, отмечается иррадиация в спину или в подлопаточную зону. Длительность болевого синдрома составляет не менее 20 минут, на интенсивность проявлений не влияет смена положения тела, дефекация, прием антацидов. 

Также часто наблюдается диспепсический синдром, при котором пациента беспокоит чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, редко — рвота и диарея. В ряде случаев может наблюдаться гипертермия с жаром и ознобом.

Патогенез

Нарушения функционирования анатомической структуры и механизм возникновения болевого синдрома при ее дисфункции обусловлены развитием спазма сфинктера мышц и повышением давления в протоках билиарного тракта.

Четкие патогенетические факторы, обуславливающие пролонгированные спазмы сфинктера, до конца не выявлены. С большой вероятностью к ним можно отнести воспалительные процессы в большом сосочке двенадцатиперстной кишки или вокруг него (папиллит или фиброз), а также дуоденит. В ходе последних исследований ассоциации гепатологов получены сведения, указывающие на повреждение разной степени ингибирующий нейронов (в частности неадренергических-нехолинергичексих).

Классификация и стадии развития

На основании Римского консенсуса IV выделяют 3 разновидности билиарной и 1 тип панкреатической дисфункции:

Тип дисфункции сфинктера Одди	Клинические критерии
Билиарный тип I	наличие приступов болей билиарного типа — регулярно повторяющиеся приступы длительностью 20 минут и более; превышение в 2 раза и выше уровня трансаминаз и/или щелочной фосфатазы; расширение общего желчного протока более, чем на 12 мм; замедленное выведение контрастного вещества с задержкой более 45 минут при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии.
Билиарный тип II	наличие типичного болевого синдрома билиарного тракта; соответствие 1 или 2 критериям билиарного типа I; положительное манометрическое подтверждение. У пациентов с данным типом дисфункции нарушения могут носить характер как структурных, так и функциональных.
Билиарный тип III	Сопровождается только болевым синдромом без объективных нарушений. Дисфункция носит преимущественно функциональный характер.
Панкреатический тип	Проявляется специфической для панкреатита эпигастральной болью, склонной к уменьшению при наклоне туловища вперед. Также в биохимическом анализе крови выявляется значительное повышение сывороточной амилазы и липазы.

Возможные осложнения

Клинических осложнений собственно дисфункции не описано. Ряд авторов связывает длительный спазм сфинктера с нарушением процесса пищеварения и риском возникновения синдрома чрезмерного бактериального роста.

Такие осложнения, как панкреатит и стриктуры желчного протока встречаются в клинической практике только после инвазивных вмешательств (включая диагностические и лечебные).

Диагностика заболевания

Поскольку ведущим симптомом патологического состояния выступает болевой синдром, который характерен для многих патологий ЖКТ, необходимо провести комплексную диагностику, включающую осмотр, лабораторные и инструментальные методы.

Консультативный прием

На первичной консультации врач собирает детализированный анализ, проводит осмотр, после чего назначает необходимый спектр исследований. Дифдиагностика проводится с некалькулезным холециститом, стенозом желчных протоков, дисфункцией желчного пузыря. 

Лабораторная диагностика

Лабораторные методы исследования имеют вспомогательное значение. При подозрении на дисфункцию назначается клинический минимум:

• общий анализ крови — показатели могут быть в пределах физиологический нормы;
• общий анализ мочи, где также могут быть не выявлены патологические изменения;
• копрограмма;
• биохимический анализ крови, где диагностируется повышение активности аминотрансфераз, билирубина, а также амилазы, липазы). Рекомендуется сдавать кровь как в межприступный период, так и на высоте болевого синдрома;
• микроскопия пузырной жидкости после введения холецистокинина (забор осуществляется при проведении ретроградной панкреатохолангиографии) — в анализе выявляются кристаллы холестерина, реже — билирубината кальция.

В ряде случаев назначается морфин-простигминовый тест (провокация болевого синдрома), провокация жирным завтраком, скрининговая проба с секретином (актуальна для панкреатического типа дисфункции).

Инструментальная диагностика

К диагностическим исследованиям, уточняющим состояние сфинктера Одди, относятся:

• манометрия — диагностически значимым критерием при проведении исследования выступает повышение базального давления в структуре свыше 40 мм. рт. ст. Возможны такие нарушения моторной функции, как: тахиоддия (фазовые сокращения высокой частоты), массивные ретроградные сокращения, парадоксальная ответная реакция на холецистокинин;
• УЗИ — позволяет дифференцировать дисфункцию сфинктера от других заболевали желчного пузыря. Также при исследовании можно оценить размеры и особенности желчного протока, диаметр панкреатического протока до и после проведения провокационных проб;
• динамическая гепатобилисцинтиграфия с введением контраста — метод дает возможность определить степень поглощения препарата печенью и выведение его с желчью. При наличии дисфункции наблюдается задержка выведения контрастного вещества;
• фиброгастродуоденоскопия — позволяет исключить иные патологии ЖКТ и оценить состояние Фатерова сосочка, а также процесс поступления желчи;
• эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография — метод позволяет определить диаметр протоков и интенсивность эвакуации их содержимого. Является уточняющим методом диагностики и в большинстве случаев назначается для исключения патологий поджелудочной железы, панкреатита, опухоли Фатерова сосочка, обструкции желчных путей.

Дополнительно пациентам со II и III типом билиарной дисфункции может быть назначена магнитно-резонансная холангиопанкреатография для осмотра и оценки протоков билиарного тракта.

Лечение заболевания

Терапия направлена на снижение болевого синдрома, расслабление сфинктера Одди, стабилизацию оттока секрета в двенадцатиперстную кишку, создание гипотонии в данной кишке, а также обеспечение стерильности дуоденального содержимого.

Медикаментозная терапия

Лекарственная тактика лечения в разных странах существенно отличается, особенно по отношению к пациентам с III типом дисфункции, поскольку многие специалисты считают его диагностические критерии спорными, отсюда возникает разногласие в выборе медикаментов.

Согласно Российским клиническим рекомендациям в качестве консервативного лечения могут быть назначены следующие лекарственные группы:

• нитраты (например, нитроглицерин, изосорбида динитрат) — препараты приводят к расслаблению гладких мышц. Лекарственные средства обладают кардиоваскулярным эффектом и рядом побочных свойств, не подходят в качестве длительной терапии вследствие быстрого развития толерантности;
• блокаторы кальциевых каналов (неселективного воздействия)— эффективно расслабляют гладкую мускулатуру, включая желчевыводящие пути, применение также ограничено из-за выраженного кардиоваскулярного эффекта;
• антихолинергические средства (метацин);
• спазмолитики — задача фармакотерапии при купировании спазма заключается в выборе препарата, избирательно воздействующего на билиарный тракт (мебеверин, папаверин, дротаверин и пр.);
• спазмолитики (желчегонные) — гимекромон оказывает спазмолитическое воздействие на сфинктер Одди, лекарственное вещество обладает желчегонным действием, купирует билиарную недостаточность, устраняет гипертонус, снимает болевой синдром.

Также в качестве ингибиторов обратного захвата серотонина в ряде случаев могут быть назначены антидепрессанты.

Режим питания и диета

Людям с дисфункцией сфинктера Одди назначается диета с абсолютным исключением жирных и острых ингредиентов, рекомендуется дробное питание не реже 5-6 раз в сутки, но малыми порциями. Кроме этого, целесообразно отказаться от употребления алкоголя, приправ и специй, копченостей и солений, томатного сока, сырого лука и чеснока.

Хирургические методы лечения

При отсутствии эффекта от лекарственной терапии проводится хирургическое лечение. Среди самых распространенных оперативных методик можно выделить:

• эндоскопическая баллонная дилатация или постановка временных катетеров-стентов;
• папиллосфинктеротомия;
• введение ботулинистического токсина в сфинктер Одди;
• эндоскопическая сфинктеротомия;
• сфинктеропластика.

Метод лечения определяет хирург с учетом клинической формы дисфункции, особенностей течения патологического процесса и тяжести заболевания.

Прогноз и профилактические мероприятия

Прогноз заболевания благоприятный. В преимущественном большинстве ситуаций комплексное лечение позволяет достичь стойкого клинического улучшения, при его отсутствии положительный эффект оказывает сфинктеротомия. 

Специфические методы профилактики не разработаны. В качестве неспецифических профилактических мероприятий целесообразно придерживаться принципов рационального питания, контролировать массу тела, отказаться от вредных привычек, своевременно санировать очаги инфекции и проводить лечение органов ЖКТ и других системных патологий.

Выводы

Дисфункциональные расстройства сфинктера Одди характеризуются нарушением моторной функции и оттока секрета в двенадцатиперстную кишку. Ключевой симптом патологии — рецидивирующая приступообразная абдоминальная боль, которая может сопровождаться диспепсическими проявлениями. 

Наиболее информативными диагностическими методами являются манометрия, ультразвуковое исследование, динамическая гепатобилисцинтиграфия.

В большинстве клинических ситуаций назначается медикаментозное лечение и диета, которые позволяет достичь стойкого положительного эффекта, в случае отсутствия динамики от лекарственной терапии применяют оперативные методики. Прогноз для жизни благоприятный.

Список использованной литературы

1. Дисфункция сфинктера Одди и синдром избыточного бактериального роста в кишечнике. Лялюкова Е.А., Ливзан М.А., журнал "Лечащий врач", №1, 2013
2. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2020
3. Доказательная гастроэнтерология. А. А. Свистунов. Научно-практический журнал. 2018; 7 (2): 59-69
4. Elmunzer B.J., Elta G.H. Biliary tract motor function and dysfunction. In: Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010;1067—1073.
5. Yang D., Yachimski P. Cost Effective Therapy for Sphincter of Oddi Dysfunction. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2018;16:328—330.