В молодом возрасте болезнь встречается довольно редко — около 5% всех диагностируемых случаев, в возрастной группе 50–65 лет — почти у 30% населения, у людей старше 75 лет поражение составляет более 65%. У женщин данная патология выявляется в полтора раза чаще, чем у представителей мужского пола. В последние годы наблюдается тенденция учащения заболевания в развитых странах, что обусловлено изменением пищевых привычек, дефицитом в рационе грубой клетчатки и пищевых волокон.
Наиболее часто встречается бессимптомная форма болезни, ярко выраженные клинические формы могут сопровождаться болями в животе неопределенного характера, диспепсическими расстройствами, кровотечением. Патологические выпячивания в ряде случаев осложняются воспалительным процессом, перфорацией и кровотечениями.
Этиология болезни
Дивертикулёз может быть как врожденным, так и приобретенным. К развитию заболевания могут приводить разнообразные провоцирующие факторы, но в основе их лежит непосредственно слабость соединительной ткани.
Возникновению дивертикулов способствуют:
- генетическая предрасположенность;
- гиподинамический образ жизни;
- погрешности питания (преобладание в рационе полуфабрикатов, исключение из меню клетчатки, нерегулярные приемы пищи и пр.);
- нарушения кишечной моторики;
- ожирение;
- гиповитаминозы и авитаминозы;
- частые запоры, метеоризм;
- нарушение кровоснабжения кишечной стенки, развитие атеросклероза с различными ишемическими изменениями;
- инфицирование кишечника;
- возрастные изменения стенки кишечника, сопровождающиеся атрофическими процессами и снижением мышечного тонуса;
- длительное лечение кортикостероидами, нестероидными противовоспалительными средствами, употребление опиатов.
В прошлом считалось, что к дивертикулиту приводит употребление плохо очищенных орехов, семечек и попкорна, которые вызывают окклюзию дивертикула с последующим его воспалением, однако данные современных исследований доказали, что такие продукты не являются триггерами развития болезни.
Симптомы дивертикулярной болезни кишечника
У большей части пациентов (около 80%) заболевание протекает бессимптомно и диагностируется при плановом обследовании. В остальных случаях ключевыми симптомами неосложненного дивертикулеза являются:
- болевой синдром — для него свойственен разнообразный характер, боль может быть от легкого покалывания, до интенсивных коликообразных проявлений. В подавляющем большинстве случаев локализуется она в месте расположения сигмовидной кишки (в подвздошной области слева или над лобком). Длительность неприятных ощущений варьирует от нескольких часов, до 2–3 суток. У части пациентов болевой синдром связан с приемом пищи;
- диспепсический синдром — характеризуется запорами, при этом длительное отсутствие стула усиливает болевой синдром. В ряде случаев может наблюдаться диарея непостоянного характера. Иногда пациенты жалуются на тошноту, рвоту, метеоризм, чрезмерное отхождения кишечных газов;
- интоксикационный синдром — при выраженных воспалительных очагах развивается гипертермия, озноб, тахикардия, нарастает общая слабость.
Наличие и выраженность симптомов зависит от степени поражения, также может указывать на определенные осложнения.
Патогенез
Развитие дивертикулеза происходит на фоне повышения внутрипросветного давления в толстой кишке. Аномально высокое давление вызывает сегментацию кишки, что в свою очередь активизирует процесс, при котором ободочная кишка начинает функционировать не как единая трубка, а как разрозненная группа изолированных сегментов. Высокое давление, создаваемое в таком отдельно взятом отделе, оказывает влияние уже непосредственно на кишечную стенку, а не в физиологическом направлении, которое необходимо для адекватного продвижения кишечного содержимого.
Далее давление вызывает патологическое выпячивание слизистой через разволокненный мышечный слой, что наиболее часто происходит в участках выхода сосудов для трофики подслизистых и слизисты слоев оболочки. Большая часть данных сосудов локализуется между брыжеечной и противобрыжеечной структурами, где, соответственно, и определяются дивертикулы. Когда оболочка выпячивается, то она не захватывает мышечные слои, процесс формирования дивертикула происходит только из слизистого слоя. Зона повышенного давления в большинстве случаев совпадает с сигмовидный кишкой, где в основном и диагностируется патологический процесс, более редко отмечается поражение всей ободочной кишки.
Причинами развития непосредственно слабости соединительной ткани считаются недостаток растительных нутриентов (включая грубую волокнистую клетчатку) и преобладание в меню рафинированных продуктов животного происхождения. Научно доказано, что при таком режиме питания значительно увеличивается количество поперечных сшивок непосредственно в коллагеновый волокнах и повышается концентрация эластина, что в несколько раз снижает растяжимость и вязкоупругость соединительной ткани, в результате она становится более плотной и хрупкой. Также дефицит растительной клетчатки вызывает уменьшение объема кала и повышение его плотности, что инициирует дисфункциональную активность ободочной кишки. Задержка эвакуации содержимого кишечника провоцирует застойные явление, в результате которых происходит обструкция дивертикула каловыми массами, начинается активный процесс заражения и развивается клиническая картина дивертикулярной болезни.
Клиническая классификация
Универсальная классификация болезни отсутствует. В российской клинической практике применяется классификация Ассоциации колопроктологов. Согласно ней, заболевание подразделяется на такие формы, как:
- Бессимптомная;
- Неосложненная с клиническими проявлениями;
- Осложненная
Осложненная форма подразделяется на:
- Воспалительные осложнения:
- острые (истинный дивертикулит, паракишечный инфильтрат, перформативный дивертикулит (в свою очередь классифицируется на такие состояния, как абсцесс, периколическая флегмона, гнойный и каловый перитониты);
- хронические (истинный хронический дивертикулит, паракишечный инфильтрат, стеноз, свищи).
- Кровотечения:
- острые;
- рецидивирующие.
По течению выделяют:
- непрерывное — наблюдается сохранение воспалительных признаков (на основании объективных данных и дополнительных методов исследования) без тенденции к стиханию на протяжении не менее 6 недель от начала терапии;
- рецидивирующее — представляет собой вариант клинического течения осложнений хронической формы, когда после полного устранения проявлений определенного осложнения происходит повторное развитие, при этом в интервалах между обострениями клиническая симптоматика отсутствует;
- латентное течение — выявляются признаки хронических осложнений без какой-либо клинической манифестации.
Также в некоторых регионах используется классификация по Hinchey, которая очень близка к российской иерархии диагностических критериев.
Возможные осложнения
При длительных застойных явлениях каловыми массами в дивертикулах происходят необратимые структурные изменения стенки, активно размножается кишечная флора, развивается воспаление. Хронический воспалительный процесс имеет тенденцию к длительному течению, в результате чего могут возникать такие осложнения, как:
- перфорация — под воздействием провоцирующих факторов разрушается стенка дивертикула и содержимое кишечника проникает в брюшную полость, в итоге возникает местный или разлитой перитонит. При разрыве стенки дивертикула с выходом содержимого в забрюшинную клетчатку или в область между листками брыжейки диагностируются инфильтраты или абсцессы;
- кишечные свищи — возникают при прободении дивертикула и прорыве гнойного очага в рядом расположенный орган — «внутренние свищи». Для женщин характерны свищи, связанные с влагалищем, у мужчин — с мочевым пузырем. При кишечно-мочепузырного свище возможно появление каловых масс в моче;
- кровотечение — выявляется примерно у 20–25% больных, как правило, обусловлено изъязвлением стенки дивертикула. Интенсивность кровотечения вариативна и может проявляться от незначительной примеси крови в кале, до массивного диффузного кровотечения, способного привести к коллапсу и летальному исходу;
- кишечная непроходимость — ее причиной может стать как воспаление тканей вокруг выпячивания, так и спаечный процесс, приводящий к выраженной деформации кишечника и значительному нарушению продвижения по нему каловых масс. Иногда может наблюдаться инвагинация части кишки или спазм гладкой мускулатуры;
- перерождение дивертикулов в злокачественные новообразования — встречается в 5% случаев и возникает обычно при запущенных клинических ситуациях.
Множественные дивертикулы могут привести к синдрому мальабсорбции, когда нарушаются процессы всасывания большинства жизненно-необходимых микроэлементов и витаминов, в результате чего нарушается функционирование всех органов и систем.
Диагностические мероприятия
Поскольку дивертикулит часто протекает в бессимптомной форме, а случаи с выраженными клиническими проявлениями схожи с другими заболеваниями кишечника, необходимо проведение комплексного исследования, включающего в себя физикальный осмотр, а также лабораторные и инструментальные методики.
Консультативный прием
Во время первичного осмотра гастроэнтеролог собирает детализированный анамнез, а также проводит перкуссию, пальпацию и аускультацию живота. Кроме этого, в стандарт диагностики входит обязательный осмотр преанальной области и трансректальное пальцевое исследование, женщины дополнительно направляются к гинекологу на влагалищное исследование. После постановки предварительного диагноза назначаются лабораторные и инструментальные методики для подтверждения заболевания и определения его специфики.
Инструментальные диагностические мероприятия
Дивертикулит требует комплексного исследования толстой кишки, поскольку ни одна из методик не дает возможность получить полные сведения для решения диагностических задач. Показаны такие диагностические мероприятия, как:
- УЗИ брюшной полости;
- ирригоскопия — Rg-исследование, при котором осуществляется наполнение просвета кишечника контрастной взвесью для оценки его состояния при наполнении и после опорожнения;
- колоноскопия — дает возможность выявить дивертикулы и признаки их воспаления, а также диагностировать осложнения.
Для дифдиагностики может быть назначено проведение МСКТ брюшной полости, колонография, цистоскопия, цистография и другие исследования.
Лабораторные исследования
При дивертикулите специфическая лабораторная диагностика отсутствует, в клинический минимум входят:
- клинический анализ крови;
- кровь на биохимию;
- копрограмма;
- кал на скрытую кровь;
- бактериальные посевы для определения инфекционного фактора (при необходимости);
- общий анализ мочи.
Для дифдиагностики с функциональными патологиями кишечника назначается исследование фекального кальпротектина.
Лечение
Ключевые цели при лечебной терапии дивертикулита — это нормализация функций ЖКТ, предотвращение прогрессирования патологии и развития осложнений, а также своевременное купирование обострений.
Лечение больных с неосложненными формами проводится в гастроэнтерологическом отделении, при развитии тяжелых осложнений показана госпитализация в хирургический стационар.
Медикаментозная терапия
Пациенты с бессимптомной формой в проведении медикаментозной терапии не нуждаются, тактика ограничивается специальной диетой. При других вариантах течения лечение назначается с учетом общего состояния, специфики клинической картины и наличия осложнений. Исходя из этого, могут назначаться такие группы препаратов, как:
- антибиотики — необходимы для подавления роста и распространения патогенной флоры, ликвидации воспалительного процесса;
- спазмолитики — расслабляют мускулатуру, снимают спазмы, в результате чего снижается болевой синдром;
- ферментные препараты — терапевтическое действие направлено на стабилизацию процессов пищеварения;
- противовоспалительные средства;
- осмотические слабительные вещества — помогают восстановить физиологическое движение каловых масс, устраняют запоры;
- пребиотики — их прием обеспечивает восстановление нормальной микрофлоры;
- антигистаминные препараты — поскольку они снижают чувствительность клеток к гистамину, то их назначение способствует уменьшению отечности кишечных стенок;
- ветрогонные средства — показаны при метеоризме.
Конкретную схему лечению, дозировки препаратов и кратность их приема определяет только гастроэнтеролог на основании всех клинических данных.
Диетотерапия
Лечебное меню разрабатывается врачом в зависимости от результатов исследований:
- при истончении стенки кишечника рекомендуется включать в рацион продукты, обогащенные растительной клетчаткой;
- при дисбактериозе целесообразно добавить в меню кисломолочную продукцию;
- в случаях осложнения дивертикулита назначается щадящая диета с небольшим количеством клетчатки.
Также стоит придерживаться общих правил питания при дивертикулите:
- частое употребление пищи, но малыми порциями;
- приоритетная форма приготовления блюд — перемолотая, измельченная пища;
- показаны супы-пюре, каши, из цельных злаков, риса, ячменя;
- полезно ежедневно употреблять фрукты (вместе с кожурой), овощи.
Также необходимо выпивать достаточное количество жидкости (отвар шиповника, компоты), можно включить в меню инжир и чернослив, отрубной хлеб, оливковое масло.
В список запрещенных продуктов входят все копчености, маринады, жирные блюда, консервы, белый хлеб, бобовые, грибы, клубника, земляника, малина, макаронные изделия, шоколад, пряности, чайные, кофейные и алкогольсодержащие напитки.
Хирургические методы
Оперативное лечение проводится только в угрожающих здоровью и жизни пациента ситуациях. Показанием для такого лечения являются следующие случаи:
- массивное кровотечение;
- появление свищей;
- образование инфильтрата и гноя в дивертикулах;
- перитонит вследствие разрыва новообразования с выходом его содержимого в свободную полость;
- непроходимость кишечника;
- вероятность озлокачествления.
Выделяют 2 вида хирургического лечения: экстренное (выполняется при диагностированном сильном кровотечении или при риске разрыва новообразования) и плановое (осуществляется после медикаментозного лечения и направлено на предотвращение рецидива).
Выбор метода зависит от специфики девиртикулита. В большинстве случаев проводится резекция части толстой кишки с последующим наложением анастомоза. В тяжелых клинических ситуациях может быть наложена колостома для облегчения оттока кала, а после стабилизации состояния выполняется реконструктивная операция.
Профилактические мероприятия и прогноз
Прогноз, как правило, благоприятный, однако в ряде случаев дивертикулит осложняется опасными для жизни состояниями, требующие немедленной госпитализации и экстренного лечения. Эффективность терапии при дебюте и первом рецидиве достигает 70%, при повторных эпизодах результативность снижается до 20%.
Предупредить развитие врожденных дивертикулов невозможно. Профилактические мероприятия приобретенного дивертикулита включают в себя нормализацию пищевого режима с достаточным употреблением клетчатки и жидкости, адекватную физическую активность, направленную на укрепление стенок кишечника (спортивная ходьба, езда на велосипеде, поднимание по лестнице, плавание, ритмическая гимнастика).
Также крайне важно контролировать качество и кратность дефекации, регулярно посещать гастроэнтеролога и проходить эндоскопическое исследование кишечника, поскольку это даст возможность выявить патологию на раннем сроке и своевременно вылечить заболевание, избежав развитие опасных осложнений.
Заключение
Дивертикулярная болезнь кишечника — хроническое заболевание, при котором в стенке кишечника формируются мешкообразные выпячивания через разволокненную мышечную ткань с последующим развитием застойных явлений и воспаления. Течение заболевания сопровождается болевым синдромом, диспепсическими расстройствами, общей интоксикацией. Возможными осложнениями могут быть кровотечение, перфорация, перитонит, свищи, кишечная непроходимость, малигнизации.
Тактика лечения зависит непосредственно от выраженности симптомокомплексов и может быть консервативной или хирургической. При своевременной диагностике, корректном лечении и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз для жизни благоприятный.
Список использованной литературы
- Клинические рекомендации «Дивертикулярная болезнь» (взрослые). Разраб.: Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Ассоциация колопроктологов России.– 2020.
- Feldman, Friedman, Brandt. Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease 9 ed. Saunders. 2010. P. 2480.
- Кривошеев А.Б., Кондратова М.А., Хавин П.П., Хван Л.А., Ермаченко Т.В., Кривошеева И.А. Дивертикулярная болезнь толстой кишки. Триада Сейнта 2017;3(27):21-24.
- Ахриева Х. М., Зайратьянц О. В. Патологическая анатомия воспалительных заболеваний кишечника. Руководство для врачей. — М.: Группа МДВ, 2019.
- Schauer P, Ramos P, Ghiatas A, Sirinek K. Virulent diverticular disease in young obese men.Am J Surg1992;164:443-8. Pubmed-Medline
- The American Journal of Gastroenterology, Vol 94, No 11, 3110-3121 Diagnosis and Management of Diverticular Disease of the Colon in Adults. ACG Practice Guideline, Neil Stollman and Jefffrey B Raskin
